完全电视胸腔镜肺叶切除术 23例报告

刘宝东 张 毅 刘 磊 陈东红 许庆生 支修益

(首都医科大学肺癌诊疗中心 首都医科大学宣武医院胸外科,北京 100053)

近年来,随着内镜直线切割缝合器等手术器械的改进和手术技术的提高,电视胸腔镜下肺叶切除手术变得安全可靠,成为胸外科最常用的微创手术方法之一[1]。我院 2002年 12月以来行 VATS肺叶切除术 193例,2008年 1月 31日完成第 1例完全胸腔镜下肺叶切除术,至 2010年 1月完成 23例,现就手术可行性和经验体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 23例,男 9例,女 14例。年龄 36～76岁,平均 58岁。8例有呼吸道症状(咳嗽、咳痰、血痰、气短等),15例体检胸片发现肺部占位病变。术前行肿瘤标志物、血气分析、肺功能、胸部电子计算机断层扫描(CT)等常规检查。如果不除外肺癌还需要检查头颅磁共振、腹部超声、全身骨扫描等。胸部CT检查明确病变大小、部位及影像学特点:肿瘤均为周围型,肿瘤大小 0.3～5 cm,平均 2.0 cm;右上叶 9例,右下叶 9例,左下叶 3例,左上叶 2例;影像学示磨玻璃样改变(ground-glass opacity,GGO)9例,其中纯 GGO(pure GGO)7例,部分实性 GGO(mixed GGO)2例,实性肿瘤 14例。位于肺表面且估计能获得足够组织学标本的病灶经 CT引导下肺穿刺活检,8例获得病理学诊断,其中细支气管肺泡癌 2例、肺腺癌 4例、肺鳞癌 2例。其余临床诊断肺部肿瘤,肺癌不除外,拟行完全电视胸腔镜肺叶切除术。

本组病例选择按照文献报道[2～4]的标准:①CT提示肺叶发育较好,肺裂分化完全,胸膜腔无黏连;②直径≤5 cm的肺周围型病灶;③术前 CT或 PET示无肺门或纵隔淋巴结肿大融合,纤维支气管镜提示无主支气管侵犯(T1a～T2aN0M0,AJCC 2009年版);④肺部良性病变;⑤全身状态良好,主要器官可耐受手术,可以耐受单肺通气。

1.2 方法

静脉复合麻醉,双腔气管内插管,单侧健肺通气,健侧卧位。一般采用 3个切口,分别置入胸腔镜、内镜器械和内镜直线切割缝合器等。内镜观察口可选择在腋中线偏后,可以保证胸内有一个全景视角,也可在中上叶切除术置入内镜直线切割缝合器。前操作切口常选在腋前线第 4(上叶切除)或第5肋间(中下叶切除),长 3～4 cm,浅自动拉钩撑开皮肤及肌肉,用于游离肺门结构、下叶切除术中置入内镜直线切割缝合器和标本的取出。后操作口位于腋后线(听三角附近)第 6肋间,常用于牵引肺组织。

术者立于患者腹侧。首先,由后操作口放入无齿卵圆钳或纱布钳牵引肺组织,松解胸膜和肺之间的粘连,轻薄透明的粘连通常可用纱布钳剥离,对于一些较厚、牢固的粘连则需要借助电钩分离,此时要小心避免伤及肺组织,尽量贴着胸壁烧灼。一般在看不清视野时切忌进行烧灼,尤其在靠近肺门处,以免伤及大血管。翻动已经萎陷的肺,确定病变的部位和范围,并检查有无其他病变(如卫星灶结节、纵隔淋巴结转移等),以确定手术的方式。术前无病理的患者行包括肿瘤的肺楔形切除,术中冰冻切片病理报告癌或恶性肿瘤者,按照肺叶切除。

采用解剖性肺叶切除法,即采用肺动、静脉和支气管分别处理的办法。肺门处理顺序一般是先处理肺静脉、再处理肺动脉和支气管(肺裂分化全的先处理动脉,分化不全先处理支气管),最后处理肺裂。肺静脉粗短且管壁较薄,游离时应仔细,以内镜直线切割缝合器进行切断。较细的肺动脉可用钛夹或超声刀处理,较大的肺动脉则用内镜直线切割缝合器进行处理,肺动脉分支多时可分别或同时处理。支气管用内镜直线切割缝合器进行处理,击发前请麻醉师鼓肺,只有余肺复张良好,才能切断。切除的肺叶置入标本袋中自前操作口取出,防止污染种植切口。

若为肺癌则在完成肺叶切除后常规清扫肺门和纵隔淋巴结。打开纵隔胸膜,卵圆钳提起淋巴结,用电钩或超声刀等将各组淋巴结连同周围脂肪组织完整切除,分别装瓶送病理检查。

手术结束前,胸腔内灌入温生理盐水,检测支气管残端有无漏气及清洗胸膜腔。在所有手术步骤完成后,确认无出血后在胸腔镜直视下放置胸腔引流管,上叶切除放置上、下 2根胸腔引流管,下叶切除放置下胸腔引流管,经观察口和前操作口置入,上胸腔引流管可沿肺外侧上行置于胸顶,下胸腔引流管可置于膈顶。依序缝合各切口。术后观察胸腔引流量,如引流量 ＜100 ml,无漏气即可拔除胸腔引流管。常规复查胸片,术侧肺复张良好可出院。

肺癌患者根据分期情况决定是否进行辅助治疗:Ⅰa期患者不做特殊治疗;Ⅰb期及以上患者术后 4～6周开始化疗(采用紫杉醇 +卡铂方案),4个疗程。

2 结果

3例中转开胸,其中 2例为右上肺癌后升支动脉(A3)出血,1例为右下肺癌切除术中误伤中间干支气管;余 20例全胸腔镜肺叶切除成功。手术时间120～300 min,平均 202 min;术中出血量 50～500 m l,平均 210 ml。胸腔引流时间 3～16 d,平均 5 d。术后住院 4～17 d,平均 6 d。术后病理诊断:21例肺癌,包括腺癌 8例、细支气管肺泡癌 7例、腺癌合并细支气管肺泡癌 2例、鳞癌 4例;2例肺隐球菌病。肺癌清扫淋巴结数目 2～33枚,平均 17枚。病理分期:Ⅰ a期 13例、Ⅰ b期 4例、Ⅱa期 2例、Ⅲ a期 2例。术后主要并发症:肺叶切除纵隔淋巴结清扫合并乳糜胸 2例,均为右下叶肺癌清扫纵隔淋巴结后出现,保守治疗后分别于术后 11 d和 5 d出院。1例因肥胖、咳嗽较差而出现肺膨胀不全,带胸腔引流管 16 d。

23例随访 3～24个月,平均 12个月,21例肺癌中除 1例Ⅲa期术后 9个月出现骨转移外,余 20例无复发。

3 讨论

自 1933年 Graham施行世界首例左全肺切除治疗肺癌以来,后外侧开胸切口一直是肺切除术的首选,但由于切口长、切断肌肉多,更重要的是撑开肋骨,引起的术后疼痛程度较其他部位切口严重。胸部小切口虽然损伤小,但是进行复杂的手术不安全,并且小切口手术必然会更大程度撑开肋间,从而抵消了切口小的优点。1992年报道世界首例胸腔镜下肺叶切除,但当时需用 6～12 cm辅助切口,且需要撑开肋骨,术后疼痛仍然明显。2004年Shigemura等[1]率先采用所有切口无肋骨牵开,所有操作在监视器下完成的完全电视胸腔镜肺叶切除术。一项关于胸腔镜肺叶切除的前瞻性多中心临床研究——CALGB 39802认为只有不撑开肋骨才能称之为完全电视胸腔镜肺叶切除[5]。McKenna等[6]自 1992年完成第 1例胸腔镜肺叶切除,至2003年其所开展的肺叶切除术有 89%是通过胸腔镜手术完成的。我国从 2006年陆续开展了完全胸腔镜肺叶切除术[7]。

完全电视胸腔镜肺叶切除术的适应证:①早期周围型非小细胞肺癌、直径≤5 cm、未侵犯胸壁或支气管、没有肺门及纵隔淋巴结肿大,本组 21例肺癌患者术前临床分期符合这一标准;②局限于单一肺叶的良性病变需要行肺叶切除,如本组 2例肺隐球菌病;③肺转移癌须行肺叶切除者;④胸膜腔无严重黏连,肺裂分化完全;⑤心肺功能估计能耐受肺叶切除者。手术禁忌证:①中心性肺癌和纵隔淋巴结转移;②胸腔内有严重或致密黏连者,包括严重的炎性病变和胸膜融合;③肿瘤直径 ＞5 cm,包括良性肿瘤;④不能耐受单肺通气。

手术的 3个切口:观察口一般选在腋中线偏后,主要目的是利于观察胸腔、上叶切除放置内镜直线切割缝合器和术后放置胸腔引流管用;2个操作口选择在常规开胸切口线上,以利于中转开胸。以上3个切口基本上可以满足大部分手术,根据手术需要置入不同器械,一切以手术的安全性和彻底性来决定。

本组采用解剖性肺叶切除法,我们的经验是:①传统器械如吸引器、电钩等常被用来钝性或锐性游离血管;②肺动脉主干旁及分支间常常有淋巴结,此时不要急于游离动脉,而是先将淋巴结切除,再处理血管就会安全得多;③血管的游离应尽可能有足够的长度,先用长弯钳穿过血管间隙,套以粗丝线牵引以方便插入的内镜直线切割缝合器完全越过血管击发。对肺静脉的处理应尽可能靠近其根部,以免留有较长的残端继发血栓形成。对肺动脉的处理,由于各肺段动脉走向各不相同,最好分别处理;但对游离段较长,走向基本一致的血管,为节约费用,一次可钉合处理多根血管。

术后 2例乳糜胸均为右下叶肺癌,经过保守治疗好转,可能与清扫 4R组纵隔淋巴结清扫所致,该处存在淋巴管分枝。本组中转开胸率 13.0%(3/23),其中 2例因肺动脉分支(A3)出血,主要是解剖血管技术不当而损伤血管所致。一般来说肺动脉分支多特别是伴有淋巴结的情况下,应该先切除淋巴结,再解剖血管,分支血管分别处理。发生术中出血,此时不能用血管钳盲目钳夹止血,以免加重血管损伤。若损伤较轻,肺门解剖结构清晰,出血部位和血管损伤情况较为明确,可及时吸尽周围血液,然后经前操作口用纱布钳压迫或无创血管钳控制出血,再酌情进一步处理。若出血量大,且肺血管损伤和肺门解剖结构不清时,应立即经前操作口用纱布钳压迫出血点,同时中转开胸。1例右下叶肺癌切除术中误伤中间干支气管,术中见中间干较长,支气管以内镜直线切割缝合器夹闭,请麻醉师鼓肺,见中叶部分复张,于是击发,发现中间干被切断,只好中转开胸。鼓肺时中叶部分复张的原因可能是内镜直线切割缝合器击发前闭合支气管不良所致。

本组 21例肺癌平均清扫淋巴结数目 17枚,与开胸手术无异,在某些部位甚至较开胸更有优势,比如清扫位置深在的 2R、4R、4L、5、6、7组淋巴结时,近距离观察使操作更清晰[8,9],减少对血管、神经的损伤。本组 2例术后病理证实为Ⅲa期非小细胞肺癌,但是术前 CT未发现肺门(N1)或纵隔淋巴结(N2)明显肿大,术中见淋巴结没有明显肿大和融合,因此,也完成了完全电视胸腔镜肺叶切除术,淋巴结转移率分别为 9/16和 12/13,术后补充放化疗。

一项关于胸腔镜肺叶切除与开胸比较的系统回顾和 Meta分析结果表明[10],2组肺漏气时间、心律失常、肺炎和死亡率无差异,胸腔镜肺叶切除术甚至可以降低复发和提高生存率,中转开胸率为 0%～15.7%,平均 8.1%。总之,随着手术技巧的不断提高、手术器械的更新、多中心大样本前瞻临床研究的开展,完全电视胸腔镜肺叶切除术的适应证范围将继续扩大,必将成为肺部疾病的主要手术方式。

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