93例甲状腺乳头状癌手术方式与疗效相关性分析

张传飞

(邳州市人民医院普外科，江苏邳州221300)

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲状腺恶性肿瘤中最常见的病理类型，属低度恶性肿瘤，占成人甲状腺癌的60% ～70%，占儿童甲状腺癌的70%，多中心病灶者超过20%，约2/3的患者属混合性肿瘤［1］。发病高峰年龄为30～50岁，且女性患者是男性患者的3倍。本文对我科收治的93例PTC患者的临床资料进行分析，结合有关文献对其手术方式及疗效进行总结，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2001年1月至2005年12月我科收治的PTC 93例，其中男性22例，女性71例;年龄10～78岁，中位年龄41岁，其中＜45岁56例，≥45岁37例。病程4 d～18年，平均26个月。肿瘤最大直径0.5～9.5 cm，其中 ＜3.0 cm 49 例 ≥3.0 cm 44例。86例以甲状腺肿块就诊，其中累及单侧甲状腺叶72例，累及双侧甲状腺叶14例;乡镇医院术后病理会诊、转诊、复诊发现5例;2例因声嘶，体检发现颈淋巴结肿大，活检证实为PTC。93例中，甲状腺肿块伴颈淋巴结肿大26例;发生远处转移3例(均经影像学检查确诊)，其中肺转移2例，骨转移1例。本组患者多为术中冰冻切片确诊，其中2例经外院手术后病理会诊确诊转入我院;3例甲状腺术后颈部肿块复发再次手术时确诊;15例颈淋巴结活检确诊;12例经外院或我院细针穿刺活检确诊;61例术中冰冻切片确诊。按2002年国际抗癌联盟病理分期标准，Ⅰ期31例，Ⅱ期35例，Ⅲ期24例，Ⅳ期3例。

1.2 治疗情况 全组初治患者90例中，首次手术行患侧腺叶切除或腺叶切除+峡部切除术35例;行患侧腺叶切除+峡部切除+对侧大部切除术并选择性颈淋巴结清扫41例，其中单侧中央区+侧颈淋巴结清扫16例，功能性颈淋巴结清扫3例，仅中央区清扫22例;行甲状腺全切除或近全切除14例，其中单侧颈淋巴结清扫9例，双侧颈淋巴结清扫5例。90例初治患者中临床扪及同侧或双侧颈淋巴结肿大26例，其中21例行单侧(12例行同侧中央区+侧颈淋巴结清扫，9例行同侧功能性颈淋巴结清扫)，5例为双侧(重侧根治性颈淋巴结清扫3例，功能性颈淋巴结清扫2例;轻侧均行选择性颈淋巴结清扫，即中央区+侧颈淋巴结清扫);临床未扪及颈淋巴结肿大64例，其中35例因原发灶较小，探查Ⅵ区及Ⅲ、Ⅳ区未见明显肿大淋巴结，故未行选择性颈淋巴结清扫，余29例中行单纯中央区清扫10例，行同侧中央区+侧颈淋巴结清扫19例。全组复治患者3例，首次手术均在外院行甲状腺腺叶次全切除术，复发后于我院治疗时，均行患侧残余甲状腺切除+峡部切除+对侧全或近全切除并行患侧功能性颈淋巴结清扫。

1.3 随访 截止日期为2010年12月31日，随访时间为5～10年，中位随访时间90(60～120)个月。全组93例中，88例获随访，随访率为94.62%，失访5例。生存期计算从首次手术开始至随访截止日期或死亡，失访按死亡计算。

2 结果

2.1 生存率 全组5年总生存率88.17%。术后5年内死亡的6例中，3例为初次手术时已发生远处转移患者;另3例中1例死于颈部复发，1例死于其他疾病，1例因发生肺转移而死于肺部并发症。

2.2 术后并发症 行患侧腺叶切除或腺叶切除+峡部切除术的35例初治患者中，出现术后暂时性声带麻痹2例，术后2个月恢复正常。行患侧腺叶切除+峡部切除+对侧大部切除术并选择性颈淋巴结清扫的41例初治患者中，术后声嘶4例，术后3个月经对侧代偿恢复;低钙抽搐2例，均在短期内补钙后恢复;术后呼吸困难1例，行气管切开2周后恢复;术后出血1例，经再次手术止血后恢复。行甲状腺全切除或近全切除的14例初治患者中，术后声嘶2例，3个月后缓解;低钙抽搐3例，2例补钙后缓解，1例永久性低钙。3例复治患者中，术后低钙抽搐1例，经补钙后缓解。2.3 复发情况 全组出现局部区域复发者12例，其中同侧中央区+侧颈淋巴结清扫后同侧侧颈复发3例，中央区清扫后同侧侧颈复发1例，同侧中央区+侧颈淋巴结清扫后对侧侧颈复发1例，未行颈淋巴结清扫者复发5例，其他方式颈淋巴结清扫后复发2例。

3 讨论

大量研究表明，PTC的预后良好，5年生存率可达95%，本组病例5年生存率为88.17%。对于PTC，根治性外科手术治疗是关键。如果临床上甲状腺双叶均扪及肿块，行甲状腺全切除则没有争议;但当病灶局限于一侧腺叶时，对甲状腺原发灶的手术处理标准尚未完全统一。关于多中心癌灶和对侧腺叶局部复发的问题，王深明等［2］认为均行甲状腺全切除而忽视患者生活质量是不适当的。肿瘤的临床分期、淋巴结的转移、远处转移和腺体外浸润是影响预后的高风险因素［3－4］。PTC的治疗不应均采用某种手术方式，而应当根据患者的具体情况采用个体化的治疗方案和手术方式。

20%～30%的 PTC患者术前即可出现肉眼可见的区域淋巴结转移，而镜下所见的淋巴结转移高达80%。无论是同侧还是对侧，最常发生淋巴结转移的部位是气管旁和颈静脉中段，这为颈淋巴结清扫术式的选择以及淋巴结清扫的范围提供了根据。常见的治疗性颈淋巴结清扫术包括淋巴结转移灶摘除术、经典颈淋巴结清扫术和功能性颈淋巴结清扫术等3种，虽然术式的不同对预后无明显影响，但淋巴结转移灶摘除术因不能清除全部转移的淋巴结，术后复发率较高，若再次手术由于解剖层次不清，增加了手术的难度，因此该术式不被提倡。殷玉林等［5］也认为 PTC出现颈淋巴结转移且原发癌可以切除时应行功能性颈淋巴结清扫术，即保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经，清除包括气管旁及颈内静脉区域淋巴结和脂肪组织，特别要清除颈后三角区斜方肌下的淋巴结和脂肪组织。关于单侧PTC患者是否应行对侧颈淋巴结清扫术的问题也存在着争论。作者不提倡盲目施行预防性双侧颈淋巴结清扫术，而应根据术前诊断结果而定。

对术后PTC患者应根据不同的复发风险，制定不同的监测随访方案，尤其对于那些中央区淋巴结有转移的患者应密切随访，而B超和CT检查则是检查淋巴结是否肿大最简单有效的方法［6］。术后患者还应常规服用优甲乐，定期复查甲状腺功能等。

［1］陈国锐，王深明.甲状腺外科［M］.北京:人民卫生出版社，2005:255.

［2］王深明.甲状腺外科的进展与热点问题［J］.中国实用外科杂志，2003，23(3):174－180.

［3］周建平，董明，田雨霖.甲状腺乳头状癌手术方式的选择与评价［J］.中国实用外科杂志，2004，24(10):585 －587.

［4］陈孝平.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:427.

［5］殷玉林，徐震纲，唐平章，等.甲状腺乳头状癌颈部的处理［J］.中华肿瘤杂志，2000，22(4):321 －323.

［6］徐爱兵，韩靓，陈卫贤.行中央区淋巴结清扫的cN0分化型甲状腺癌的临床转归［J］.肿瘤基础与临床，2010，23(5):415 －416.