左半结肠癌所致急性肠梗阻的外科治疗

张红伟

(巩义市中医院外三科，河南 巩义451200)

近年来，随着人们饮食结构的改变，恶性肿瘤所致结肠梗阻成了中老年人急性肠梗阻的主要原因之一［1］。回顾性总结2006年1月至2009年12月我院30例左半结肠癌致急性肠梗阻的临床资料，探讨左半结肠癌致急性肠梗阻的外科治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者30例，其中男性22例，女性8例;年龄34～79岁，平均年龄62.9岁;患者多有大便次数增多、大便带血和黏液、腹痛、腹泻或便秘、肠梗阻、全身乏力、体质量减轻和贫血等症状和体征。经X线腹部立位平片检查显示为肠梗阻。原发肿瘤经术后病理检查证实均为结肠腺癌，其中脾曲结肠癌7例，降结肠癌8例，乙状结肠癌15例。

1.2 手术方法 行一期切除吻合术28例，癌肿无法根治性切除而行姑息性结肠造口术2例。一期切除吻合的患者均遵循“上空、口正、下通”的原则，并且术中行结肠灌洗、吻合口冲洗和消毒，术后放置肛管减压至肠道功能恢复。手术步骤如下:离断拟切除肠管系膜及血管，对梗阻近侧肠管游离置于腹部切口外，将病灶近端肠内容物挤向近侧。然后在病灶近端5～10 cm处上2把肠钳，钳间靠远侧离断，两断端用碘伏消毒，远端用无菌纱布包扎，使周围肠管不受污染，近侧肠管插入直径2～3 cm的塑料管用丝线固定，肠腔减压，肠内容物经管排入容器内，由近及远分次将肠内容物挤入管内排出，将肠管排空。切除阑尾，经阑尾残端插入导尿管，荷包缝合。对梗阻部位以上结肠用顺行灌洗法进行彻底灌洗。阑尾残端导尿管连接输液导管用大量温生理盐水持续灌洗，从结肠梗阻近端塑料管以负压吸引排出，做到彻底灌洗至清亮，再以质量分数0.5%甲硝唑溶液100 mL和生理盐水400 mL灌洗。在梗阻部位远端3～5 cm以肠钳或直角钳夹闭，对梗阻以下部位结直肠行逆行灌洗，从肛门插入肛管注入生理盐水反复灌洗干净。再注入质量分数0.5%甲硝唑溶液100 mL，挤压肠管将灌洗液从肛管排出。肠道准备好后，对淋巴结进行清扫，切除部分肠管，处理好标本。阑尾残端以荷包缝合包埋关闭。对患者行端端吻合。3-0可吸收线连续全层后壁缝合，转向前壁行连续全层内翻缝合，1号丝线行浆肌层间断缝合。以生理盐水、甲硝唑溶液冲洗腹腔，吸干。吻合口附近放置引流管，腹壁另戳孔引出固定，腹腔内置入5-Fu 1.0 g，逐层关腹。术后继续胃肠减压，定期扩肛，应用抗感染及静脉营养支持等治疗。2例为晚期结肠癌患者，癌肿大而固定，无法进行一期切除术，只行近端造口和远端封闭手术。

2 结果

本组28例行一期切除吻合术的患者中，术后发生切口感染3例(10.7%)，肺部感染2例(7.1%)，无一例发生吻合口瘘;2例行姑息性结肠造口术的患者于术后半年内死亡。2年内随访一期手术的患者2例死亡，2年生存率为92.9%。

3 讨论

3.1 诊断 结肠癌是中老年人常见的消化道恶性肿瘤，肠梗阻明显者诊断较容易，但梗阻早期由于老年人体质差，反应能力差，疾病的症状和体征不明显，因此多到晚期才就诊。结肠癌患者多出现间歇性腹痛和腹胀、排便习惯改变、大便带血或便血史、腹部肿块、食欲减退、进行性体质量减轻等。对此类患者应高度警惕结肠癌的发生，常规行肛门指诊和结肠镜检查。

3.2 手术指征 疼痛由阵发性转为持续性，并出现腹膜炎;患者的腹胀症状进行性加重，经胃肠减压及灌肠后不见明显气体或液体排出;经过保守治疗24～48 h后，患者的症状没有明显改善甚至有加重趋势，并出现中毒性休克症状;完全性结肠梗阻。

3.3 术前准备 除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备。清洁肠道:手术前2天进少渣或无渣饮食;术前1天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前用药;清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前数天进行。肠道消毒:杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌以及革兰氏阴性需氧杆菌。常用药物为甲硝唑、磺胺类药物、新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染及感染，有利于愈合［2］。

3.4 一期切除吻合术的优点 能及时切除肿瘤病灶、缓解临床症状;术后不用再次手术，这样可以大大减少患者的痛苦;住院时间较短，并且患者的远期生存率较高。然而不是所有的结肠性肠梗阻都可以行一期切除吻合术，要根据患者的不同情况，选择合适的手术方式［3］。

总之，左半结肠癌致急性肠梗阻在外科治疗时，应根据患者的全身情况、梗阻时间、血运情况选择合理术式，尽可能提高一期切除率。只要充分准备，治疗方案合理，加强围手术期的管理，左半结肠癌致急性梗阻行一期切除吻合术是安全可行的。但实际应用中也不能过分追求一期手术，而忽略吻合口瘘及切口感染。

［1］邢建武，邢天奇.左半结肠癌致急性肠梗阻的外科治疗体会［J］.中原医刊，2005，32(9):26.

［2］王栋亭，王学祥，吴晓波，等.结肠癌致急性肠梗阻外科治疗:附18 例报告［J］.结直肠肛门外科，2009，15(3):167－168.

［3］薛仲英.左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除体会［J］.肿瘤基础与临床，2010，23(1):77 －78.