腹腔镜子宫切除术的临床应用价值

冯以梅

(广西南宁市第二人民医院妇科,广西 南宁 530031 E-mail:fymbh@126.com)

近年来随着微创技术的发展,妇科腹腔镜子宫切除术(LH)以其损伤小、出血少、恢复快等优点已经成为子宫切除的一种新的手术方式,广泛应用于临床。LH主要有腹腔镜筋膜内子宫切除术(LISH)、腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(LAVH)、腹腔镜全子宫切除术(LTH)、腹腔镜次全子宫切除术(LSH)。笔者收集我院2006年1月～2010年10月腹腔镜子宫切除术(LTH、LSH)85例患者的资料,其中 LTH 40例,LSH 45例,回顾性分析LH的临床应用价值,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院行LH 65例,LTH 40例,LSH 45例。35～68岁,平均45.6岁,LTH组有盆腹腔手术史4例,无 2次以上手术史,LSH组有盆腹腔手术史6例,2次以上手术史1例。子宫大小:LTH组＞孕 12周 2例,孕8～12周6例,＜孕8周32例;LSH组＞孕 12周 1例,孕 8～12周1例,＜孕8周43例。所有患者术前常规宫颈细胞学检查及分段诊刮排除恶性病变。

1.2 手术方式 均采用气管插管全身麻醉。

1.2.1 LTH手术方法 参照Semm教授改良法:①体位取膀胱截石位,消毒、铺巾,阴道内置入举宫杯。②采用4孔法,选择脐轮下或上缘做10mm皮肤切口,常规插入气腹针,注入二氧化碳气体至腹内压达1.60kPa,穿刺相应直径Trocar,探查盆腔后于左下腹部各置入第二、第三分别为10mm及5mm Trocar,于右下腹相当于麦氏点处做第四5mm Trocar。分别通过5mm和10mm Trocar置入操作钳。③用结扎束血管闭合系统(Ligsure)闭合、切断两侧子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带。④用Ligsure钝性分离膀胱腹膜反折,并下推膀胱,至举宫杯上缘下1cm。层次正确,可以看见发白的宫颈筋膜,两侧的组织是膀胱柱,其内有来自宫颈的血管。电凝分离后很容易将膀胱推至宫颈外口。⑤处理子宫血管:离断子宫血管是LTH术中最重要的一步。对子宫旁组织稍加分离即可暴露子宫峡部,暴露血管,然后用 Ligsure切断双侧子宫血管[1]。⑥暴露子宫阴道穹窿切开阴道壁,然后由阴道夹住宫颈,将子宫拖出体外并切除,确认无活跃出血后缝合阴道,全部均在腹腔镜下缝合阴道。探查各个韧带血管残端,确认无出血后释放气腹,依次退出各个Trocar。缝合各个穿刺孔,术毕。

1.2.2 LSH手术方法 步骤①、②、③、④同 LTH组,然后双极电凝闭合子宫动静脉,不切断。宫颈套扎和旋切:子宫颈峡部采用1号微乔线自制套圈经子宫套入子宫颈峡部,取出举宫器械,稍拉紧,然后肌组织电凝止血。再抽紧宫颈套扎线,用自动旋切机于套扎线上方1.5cm旋切切除子宫体。宫颈残端处理:先以双极电凝烧灼宫颈鞘管残端,剪除稍多宫颈组织,使宫颈外观呈蘑菇头状,再用套扎线套扎两道,冲洗盆腔,术毕,缝合各创口。

2 结果

LTH手术成功率为92.50%,3例因盆腔粘连中转开腹;LSH手术成功率为95.56%,2例因盆腔粘连中转开腹。术后并发症5例,其中术后大出血1例,术后感染3例,膀胱阴道瘘1例,发生率为51.88%。术后3个月复查LTH组阴道残端光滑,无残端息肉形成。

3 讨论

3.1 术式选择 LTH是完全在腹腔镜下切除子宫,子宫从阴道取出,阴道残端在腹腔镜下缝合关闭。LTH具有术中出血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点。LTH虽然能给术者提供一个良好的视野,但因操作空间狭小,特别是子宫过大,增加周围脏器损伤的机会。有盆腔手术史者,术前应评价粘连的程度和部位,以减少术中脏器损伤和中转开腹的机会。术前评估盆腔粘连的范围应小于50%方可选择LTH。姚书忠等[2]报道了行LTH时使用YSZ-1型举宫器较好。该型举宫器的穹隆杯可以将阴道前壁和两侧壁顶起,容易分离膀胱腹膜反折及下推膀胱。还有利于完整切除宫颈,切开阴道时腹腔内气体不容易泄漏,能保持稳定的气腹压力等优点。因此随着术者手术经验的增加,选择患者手术适应证的尺度可以适当放宽。由于LTH的手术操作是完全在腹、盆腔内一个相对密闭的空间中完全切除子宫,避免了 LISH后可能出现宫颈残端发生癌变的可能,也减少了LAVH可能导致的逆行感染机会。LSH下推膀胱少,对膀胱、输尿管损伤的机会小。对盆底正常结构的破坏小,保留了宫颈,对性生活的影响小。当子宫大于如孕3～5个月时,由于其他术式操作相当复杂,盆腔空间相对较小,因此,会增加手术并发症,而 LSH术式操作简单,特别是 Liga-Sure、PK刀、超声刀等的应用,离断双附件很容易,因此,切除巨大子宫LSH是最理想的术式。但有文献报道,术后宫颈残端癌的发生率为1%～2%。这种手术方式通过旋切器从trocar取出标本,一些子宫碎屑可能遗留在腹腔,子宫内膜可能在肠壁等处种植,导致医原性子宫内膜异位症的发生。术前行诊断性刮宫不能完全排除子宫内膜癌,存在子宫内膜癌者,行LISH和LSH则有肿瘤细胞在腹盆腔内扩散的潜在风险。

3.2 手术并发症的探讨 完全性腹腔镜下子宫切除手术是LH中难度最大的一种术式,术者必须有良好的腹腔镜手术技巧,同时有开腹手术和阴式手术的扎实基础,以便术中出现特殊情况时重转开腹或转为阴式手术。据报道腹腔镜子宫切除并发症发生率5.8%～16%[3,4]。腹腔全子宫切除出现的并发症与电器械热传导、手术难易程度及术者手术技巧有关,常见的有术中和术后出血、肠道损伤、膀胱和输尿管损伤。LTH术中常采用电器械,除机械损伤外还易造成热传导损伤,且较难发现[2]。一旦发生损伤应及时处理,避免严重的后遗症。术者必须熟练掌握各种电器械的使用和掌握熟练的镜下缝合与打结技术。大部分中转开腹手术均是因为盆腹腔严重粘连或子宫过大或术中止血不彻底。术中仔细分离,恢复盆腔的正常解剖结构是保证手术成功和避免严重并发症的前提条件。子宫血管处理是腹腔镜全子宫切除术的难点。使用Ligsure无需切开和剥离组织而可以直接闭合组织血管束,热扩散少,极少粘连和焦痂,可以极大的缩短手术时间,减少出血。应用Ligsure

直接凝切子宫动静脉血管,操作简便,但缺点是设备要求高,费用较高。我院应用Ligsure行腹腔镜全子宫切除术收到良好效果,手术时间短,无因大出血而中转开腹手术,无电热损伤而引起并发症,术后恢复快,充分体现了腹腔镜全子宫切除术微创手术疗效。术前仔细询问病史及妇科、B超检查,结合术者手术能力,评估手术可行性,术中有严重并发症时及时终止手术转开腹手术是明智的选择[5]。

3.3 LH术后恢复快、安全性高 根据不同的病情选择合适的手术方式、提高术者的手术技巧是减少并发症,提高手术安全性的关键。随着新的手术器械如PK刀、手术机器人、超声刀等的应用,患者安全性进一步提高,手术时间进一步腹腔镜手术扩大了子宫切除术的手术途径,在需要行子宫切除术的患者中,LH虽不能完全代替开腹行子宫切除术,但其本身具备的微创特点,使患者术中出血少,术后疼痛轻、缩短,进一步拓宽了手术适应证。

[1] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2009:281-282.

[2] 姚书忠,李玲,刘开江,等.YSZ-1型举宫器在腹腔镜全子宫切除术78例中的应用[J].中国微创外科杂志,2006,6(1):64-65

[3] 陈建利,张向宁,江森.腹腔镜子宫切除术的主要并发症及防治对策[J].国外医学:妇产科分册,1998,25(2):77-80

[4] 刘彦,张惜阴.上海市14所医院近10年妇科内镜手术并发症的分析[J].中华妇产科杂志,2002,37(11):646-649

[5] 王春平,房木强,黄志欣,等.主动中转开腹在妇科腹腔镜手术中的作用[J].中国内镜杂志,2002,8(12):56-57.