先天性巨结肠经肛门Ⅰ期根治术的护理

宁献芬,邓忠霞,宁志婵

(广西灵山县人民医院大外科,广西 灵山 535400 E-mail:ling2665@qq.com)

先天性巨结肠又称肠管无神经节细胞症,是由于直肠或结肠远端肠管持续痉挛,粪便淤滞近端结肠,使该肠肥厚、扩张,是小儿常见的先天性肠道畸形[1]。先天性巨结肠在小儿胃肠道先天性畸形中,发病率居第二位,手术治疗是先天性巨结肠的根治性治疗方法[2]。统计2006年 1月～2010年12月在本院住院的先天性巨结肠患儿32例,全部采用经肛门巨结肠Ⅰ期根治术,经过精心细致的护理获得了满意的效果,无一例死亡及发生并发症,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患儿32例,其中男25例,女 7例,年龄最小的为出生后4个月,最大的4岁,出生后均有胎粪排出延迟、顽固性便秘、腹胀、营养不良等表现,普通型巨结肠18例,短段型14例。术前根据病史、肛诊、腹部平片、钡灌肠X线片确诊,术中或术后常规全层病理检查证实。本组病例全部经肛门行巨结肠Ⅰ期根治术,术后患儿均在12h内排气,24h内排便,术后随访6～18个月,无小肠结肠炎、吻合口漏、肛周感染、吻合口狭窄等并发症,患儿每日排便3～5次,无便秘、大便失禁、腹胀发生。

2 术前护理

2.1 基础护理 入院后常规进行心电图、胸片、钡灌肠X线检查,抽血做肝肾功能、生化、血常规等项目检验,无手术禁忌证。巨结肠患儿由于肠功能异常或肠梗阻原因,多数全身状况较差,生长发育落后,营养不良,面色苍白,贫血或有低蛋白血症和水肿[3]。应给予患儿进食营养丰富易消化的无渣或少渣食物,营养不良较重的患儿给予营养要素饮食,必要时行肠外营养治疗,纠正水、电解质紊乱及增强机体抵抗力,提高患儿对手术的耐受力。

2.2 心理护理 巨结肠患儿年龄都较小,机体对手术的耐受力差,家长对患儿过于保护和溺爱,患儿有较强的依赖心理,对手术容易产生强烈的紧张和恐惧感,我们在各方面给予患儿无微不至的关怀,对患儿多鼓励和赞扬,减轻其紧张、恐惧心理。患儿父母对手术思想压力较大,顾虑重重,我们应详细向家长介绍手术治疗经过及其优点,术后可能出现的并发症、原因及预防措施,让手术成功患儿家长与其交流现身说法,使其消除顾虑,接受并积极配合治疗和手术。

2.3 肠道准备

2.3.1 目的 先天性巨结肠经肛门Ⅰ期根治术能否成功,很大程度上取决于肠道准备是否充分。巨结肠患儿长期便秘,肠管内会残留大量积粪,所以入院后要用温生理盐水(40℃左右为宜)进行回流灌肠,每天1～2次,持续7～10天,目的是排出积粪,缓解腹胀,保持肠道清洁,减少手术时肠道的污染,同时使扩张的肠管尽可能恢复正常,以确定手术切除肠段的范围。

2.3.2 方法 带上手套,用粗细硬度适宜的肛管涂上石蜡油后插入肛肠内,按肠型方向动作轻柔缓慢插入,深度以肛管前端超过狭窄部位为宜(15～20cm),缓慢注入50ml温生理盐水,然后回抽出粪便、积气、灌肠液,如此反复操作,直到抽出的灌洗液为水样无便渣。若有粪石样大便,可注入25%硫酸镁或20～30ml无菌石蜡油保留灌肠。

2.3.3 注意事项 插入肛管遇到阻力时应退出,改变体位和方向再试插,不可强行插入以免导致肠穿孔;抽吸时用力要适宜不可过度,以免损伤肠黏膜诱发结肠炎;洗肠时注意保暖,同时注意观察患儿面色、脉搏、呼吸及灌洗回流液的颜色,如洗出液中带有血性液体,应立即停止灌肠,以防肠穿孔[4]。灌洗时应注意排出量要大于灌入量,如灌洗液不能顺利排出,应暂停灌洗,报告医师,以防水中毒或盐中毒。

2.3.4 其他 伴有小肠炎的患儿从第6～9天开始,在生理盐水灌洗后用甲硝唑30～40 ml保留灌肠或口服肠道抗生素直至手术。术前晚和术日晨禁饮食,并各行清洁洗肠至排出液无粪汁,用电吹风吹干肛周更换手术衣送手术室手术。

3 术后护理

3.1 密切观察病情变化 患儿多采用全身麻醉,未清醒前去枕平卧,肩部抬高,颈部平伸,头偏向一侧防止呕吐引起窒息,及时吸痰保持呼吸道通畅。回病房即予中心吸氧和心电监护,严密观察体温、心律、呼吸及血氧饱和度,并注意口唇、甲床色泽的变化和肛周渗血渗液情况,注意有无稀便或大便失禁等并发症的发生,如有异常及时报告医生处理。

3.2 管道的护理 留置有肛导管的患者,术后妥善固定好肛导管,避免滑脱、扭曲,患儿平卧时将两腿分开略外展,臀部略抬高,避免肛管与床面摩擦造成早脱。麻醉后给患儿插的尿管,男性患儿清醒后便可拔除,女性患儿为保持局部清洁干燥可留置到术后5～6天拔除。

3.3 营养与饮食的护理 疾病本身导致患儿营养状况差,加上手术禁食、创伤等,术后必须加强患儿肠外、肠内营养支持。因是非开腹手术,患儿清醒后即可饮少量糖水,听诊闻及肠鸣音后给予饮清汤,24h无腹胀、腹痛可进流质饮食,以后改为半流饮食直至软食,不吃牛奶、豆类等引起胀气的食物。初进食时少量多餐,逐渐加量,以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪易消化食物为主,多吃水果蔬菜等粗纤维食物。

3.4 肛门护理 手术后部分患儿短期内大便较稀,次数频繁,肛门伤口就会被肠液、粪汁浸渍,容易引起伤口感染,影响吻合口的愈合,所以必须加强肛周护理,每天用温开水或洗必泰棉球轻轻擦拭,每次便后即时清洁,洗后用柔软毛巾吸干水分,用电吹风吹干局部,必要时可外涂氧化锌软膏或红霉素软膏防止皮肤糜烂。充分暴露伤口,不要兜尿布片,随时保持肛门清洁干燥。为防止术后刀口形成瘢痕造成狭窄,一般术后16～18天开始扩肛,每天1～2次,每次5～8min。

4 出院指导

嘱家属出院后继续注意保持患儿肛门清洁干燥,出院前教会家长肛门指检和扩肛的方法,以便出院后定时了解吻合口通畅情况和扩肛。出院后每天扩肛1～2次,2个月后可改为每2天扩肛1次,扩肛时应感觉到扩肛器通过肠吻合口,这样才能起到扩肛的作用。随着患儿的成长,扩肛器应由细至粗9～18mm逐号增加,不能跳号,直到肛门手术部位紧缩、硬环变软变松弛。扩肛器要多涂润滑油,操作时动作轻柔以免肛门撕裂出血,不能来回进出,以防捅破肠吻合口或肠管。还要加强患儿排便自控能力的训练,使其建立排便反射,形成定时排便习惯。出院后1年内每隔2～3个月回医院复查一次,如有腹痛、腹胀等异常情况即时回院就诊。

[1] 刘欢.小儿先天性巨结肠的护理[J].黑龙江医学,2010,34(10):34.

[2] 周嘉嘉,邓小耿,陈洁,等.经肛门Ⅰ期先天性巨结肠根治术临床观察[J].岭南现代临床外科,2008,8(2):140.

[3] 王哲隽.先天性巨结肠围手术期护理[J].现代医药卫生,2010,26(24):3809.

[4] 焦汤.经肛门根治先天性巨结肠患儿的护理体会[J].蚌埠医学院学报,2006,31(2):196.