Gynecare Prolift修复系统盆底重建术治疗盆底脱垂两例

方克伟，李海丹，李泽惠

（昆明医学院第二附属医院 泌肾外科，云南 昆明 650101）

女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional diseases，PFD） 是由多种因素导致的盆底支持结构缺陷、损伤，从而引起盆腔脏器移位，导致盆腔器官的位置和功能异常造成的一种中老年女性常见病。对患者及家庭、社会都有严重影响。PFD包括盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP），尿失禁 （urinaryincontinence，UI），粪失禁（fecal incontinence，FI） 和产后性功能障碍，以POP及UI常见[1]。随着国际社会老龄化的加速，对POP及UI的诊治日趋重要。现把我科2例患者的经阴道盆底悬吊重建术初步经验总结报道如下。

病例报告 病例1，女，63岁，经产妇。2010年9月入院，诊断为盆腔脏器脱垂，按国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）[2]分期Ⅱ度，前盆腔缺陷 （阴道前壁、膀胱缺陷）、中盆腔缺陷（子宫、穹窿缺陷） 为主，后盆腔缺陷（阴道后壁、直肠缺陷）较轻。术前常规行心电、胸片、肺功能测定、血常规、生化、尿液检查以及简易尿动力学检查、乳腺检查、腹部超声检查、宫颈TCT排除宫颈病变,诊断性刮宫排除子宫内膜病变。没有高血压、糖尿病等。

病例2，女，55岁，经产妇。2010年9月入院，诊断为盆腔脏器脱垂,按国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)[2]分期Ⅲ度。前盆腔缺陷(阴道前壁、膀胱缺陷)、中盆腔缺陷(子宫、穹窿缺陷)、后盆腔缺陷(阴道后壁、直肠缺陷)均较明显。术前常规行心电、胸片、肺功能测定、血常规、生化、尿液检查以及简易尿动力学检查、乳腺检查、腹部超声检查、宫颈TCT排除宫颈病变,诊断性刮宫排除子宫内膜病变。没有高血压、糖尿病等。

方法和结果 手术材料 Gynecare Prolift盆底修复系统套装盒，其内包括穿刺针芯1副、牵引导线6根、牵引线外鞘套管6枚以及可供全盆、前盆或后盆底修补使用，预先裁剪好的网片1张，网片材料为不可吸收的单股聚丙烯组织纤维，厚0.42mm，质量42.7g/m2，质地柔软。因本组患者均保留子宫，因此补片在适当位置剪断，以方便分别做前后盆的悬吊修补；如需切除子宫则不用剪断。

术前准备 术前3d常规用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴、碘伏阴道擦洗，术前晚常规灌肠。

手术方法 ⑴前盆补片的放置 ①手术在硬膜外麻醉下进行，患者取膀胱截石位，置F16导尿管排空膀胱，生理盐水注射于阴道前壁黏膜下，在阴道前壁距尿道口1.5cm处做长4cm的纵形切口至子宫颈，切开阴道上皮全层，向外上方呈45°角向耻骨降支方向分离达闭孔窝。②皮肤切口及定位。第1个皮肤标志点为双侧生殖股皮皱尿道外口水平，在皮肤上做出标记，用于放置前部补片的浅带。第2个位于前一标志点外侧1cm，下方2cm，用于放置补片深带。切口长约0.5cm。③穿刺。用带外鞘套管的穿刺针芯自闭孔处切口经闭孔内侧从阴道切口穿出，固定导管后退出穿刺针、放入牵引导丝。依次穿刺深带及对侧，把左右2侧的补片浅带穿出皮肤。在此过程中，术者的手指始终在膀胱阴道间隙内作指引。④缝合、固定。轻拉左右两侧的补片浅带、深带，使补片体轻帖膀胱前间隙，4号丝线分别在近（子宫颈）、远端缝合2、1针，2-0可吸收线缝合关闭阴道壁切开的粘膜。⑵后盆补片的放置 ①距阴道后穹窿2cm处切开阴道后壁黏膜长约4cm，向2侧分离至2侧坐骨棘。②皮肤切口及定位。于双侧肛门外下3cm处取皮肤切口，长约0.5cm。③穿刺。带外鞘套管的穿刺针芯自闭孔处切口经闭孔内侧从阴道切口穿出，固定导管后退出穿刺针、放入牵引导丝，把左右2侧的补片带引出皮肤。④缝合、固定。轻拉左右2侧的补片带，补片轻帖直肠前间隙，4号丝线分别在近（子宫颈）、远端缝合2、1针，2-0可吸收线缝合关闭阴道壁切开的粘膜。⑶调整网片位置以使补片无张力衬垫于膀胱下方、直肠前方，注意使膀胱颈有相当的活动度。之后紧贴皮肤剪去补片外露出皮肤外面的部分。

术后护理 阴道填塞碘伏纱24h，留置尿管72h，卧床3d。禁止性生活3个月，术后给于抗感染对症治疗。术后1、3月随访，询问患者术后康复情况、有无不适主诉、阴道分泌物情况等，同时行妇科检查是否有侵蚀，再进行POP-Q分期判定。

结 果 2例患者手术全部经阴道完成，效果满意。未伤及膀胱、直肠等临近器官。平均手术时间为50min(40～60min)，术中出血量40～50 ml,平均45ml，术后住院时间为3d，保留尿管时间均为72h。无尿失禁、膀胱颈过度活动症、术后排便排尿困难等。阴道组织弹性好，平均长度7.5cm，无阴道狭窄发生。无1例发生院内感染等情况。术后随访1、3个月，未发现有网片侵蚀、全部患者脏器脱垂均得到纠正。

讨 论 据统计，全世界已有逾数千万妇女患POP，对患者的影响是广泛而深刻的，绝经后的妇女是POP的易患人群，据资料显示，SUI在绝经后妇女的发生率约17.1%，而80%的SUI患者有膀胱膨出[1]；约50%的经产妇有生殖道脱垂症状，其中约10%～20%的妇女需要治疗[2]。

POP的病因、诊断和分度：盆底器官脱垂的病因尚不十分清楚，目前认为其发病的可能原因有：长时间腹压增加、产伤、骨盆支持组织张力减退等。其诊断比较直观、容易。至于分度，传统的3度分类法现在已经逐渐不用，取而代之的是国际尿控协会（ICS）盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会制定的新分度法，即盆腔器官脱垂定量（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q） 分度法：以盆腔器官脱垂的最远端距离处女膜缘的位置，分为0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ度，再分别根据阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁的各2个解剖点及生殖孔长度、会阴体长度和阴道长度，于“3×3格表”记录具体数据，定量描述POP的程度。繁琐，但规范、准确，对手术设计及术后结果的判定有一定的益处。

治疗：有非手术治疗和手术治疗，根据患者的病情，采取不同的治疗方法，手术治疗，即盆底重建手术（total pelvic reconstruction） 强调“3R”原则：维持（retain），结构重建（reconstruction），应用替代材料（replacement）[3]。其目标是模拟重建盆腔前、中、后的支持结构，实现解剖学恢复，从而达到功能的恢复，也就是缓解症状、重建正常阴道解剖、恢复性功能。广义的全盆腔重建还包括兼顾3部分盆腔缺陷的修补手术。

手术体会：⑴准确确定会阴部皮肤穿刺点[4]。全盆的6个穿刺点定位必需准确，这是穿刺成功的基本保证，方法如前所述。⑵熟悉相关的盆腔应用解剖。重要的有阴道壁的组织解剖层次、膀胱前间隙、输尿管盆腔的走行、直肠前间隙的解剖、耻骨弓、闭孔、坐骨棘、骶结节韧带、耻骨后盆筋膜腱弓等，这是手术成功、减少并发症的保证。⑶掌握基本的操作技巧。手术基本步骤参照TVM(total vaginal mesh)协作组描述的操作[5]。①在穿刺的过程中，术者的手指始终在膀胱阴道间隙或直肠阴道间隙内作指引，重要的是一旦定位好，引导的手指就不要移动，否则容易引起膀胱损伤。②分离阴道壁时，解剖层次一定要正确，即刚好在膀胱前间隙及直肠前间隙。层次不对，容易出血、损伤其它组织器官。③放置网片时，用纱布团或棉球上推子宫颈到正常解剖位，牵拉补片使之无张力地放置在膀胱阴道间隙内、膀胱底下方以及直肠阴道隔内、直肠中段下方；后盆悬吊时，补片一定要穿过骶棘韧带。④根据需要决定是否修补会阴体。⑷掌握好适应症。前盆重建主要用于中重度前盆腔缺陷患者，包括中路缺陷和（或）2侧旁缺陷；后盆重建主要用于中重度后盆腔缺陷患者；中重度前盆腔缺陷同时合并轻度后盆腔缺陷患者，也适于用total Prolift修复全盆腔；手术可同时切除或不切除子宫，如保留子宫，可将total Prolift剪成前后两部分；合并压力性尿失禁者，完成网片放置后行TVT-O或TVT尿道中段悬吊术。

［1］丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2005：375-381.

［2］OLSENAL,SMITH VJ,BERGSTROMJO,et al.Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence[J].Obstet Gynecol，1997,89(4):501-506.

［3］郎景和,朱兰.女性盆底功能障碍的手术治疗评价[J].中国实用妇科与产科杂，2005,21(4):204-205.

［4］MILANI R,SALVATORE S,SOLIGO M,et al.Function and anatomical outcome ofanterior and posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh[J].BJOG,2005,112:107-111.

［5］DEBODINANCE P,BERROCALJ,CLAVE H,et al.Changing attitudes on the surgical treatment of urogenital prolapse：birth of the tension-free vaginal mesh[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2004,33:577-588.