新生儿Ⅲ型食管闭锁的手术治疗

曹 辛，吴 骏，洪 伟，张 鸿，高云鹏

（昆明市儿童医院 心胸外科，云南 昆明 650034）

食管闭锁（CEA）是新生儿期需要紧急处理的外科疾病，现将我科2008年6月～2010年5月手术治疗的5例报告如下。

资料和方法 本组患儿5例，其中男3例，女2例。入院日龄1～5d，体重2500～3200g，其中早产儿2例。5例均行食管造影确诊并确定食管盲端位置。3例合并先心病、室间隔缺损、动脉导管未闭。Gross分型均为Ⅲ型。临床表现：入院时均有不同程度的肺炎、肺不张、口腔分泌物多、口吐白沫、呛咳、发绀、气促，双肺罗音、营养不良。入院时插胃管在8～12cm处有受阻感。

手术方法 本组均在气管插管、静脉复合麻醉下手术。先行胃造瘘术，然后取右侧第4肋间后外侧切口进胸，结扎切断奇静脉，显露食管及食管气管瘘管，适当游离近远端食管，将瘘管结扎切断，食管做端端吻合4例、端侧吻合1例。1例的上、下盲端相距2cm，游离后牵引二端仍难以吻合，行环形切开近端食管肌层的Livaditis法吻合。术后2周拔出胃造瘘管。

结 果 4例治愈，1例术后肺炎加重，家属放弃治疗；3例获随访3月～2年，恢复顺利，无吞咽困难及狭窄。

讨 论 CEA是新生儿消化系统较严重的发育畸形，死亡率较高，手术风险大，我们有如下的体会。

早期准确的诊断极为重要，本组患儿均因呼吸道症状就诊，因进食困难和肺炎难以控制作进一步检查而确诊本病并手术治疗，其中2d内确诊2例，3d确诊3例。CEA合并食管瘘管时，由于呼吸运动使大量气体进入胃肠道，导致胃肠胀气，腹部膨隆，腹压升高，酸性胃液容易通过瘘管反流到气管和支气管，产生化学性肺炎，同时，由于唾液不能下咽，引起吸入性肺炎，甚至肺不张。因此，CEA的早期诊断很重要。由于CEA患儿在胎儿期子宫内羊水较多，提高产科和儿科医师对本病的早期认识就很重要。临床上对于出生后出现口腔分泌物增多、或口吐白沫样液、进食后呛咳、发绀、气促、甚至窒息者，应考虑CEA的可能，可以诊断性插入胃管，如果插管8～12cm有受阻感或反复折返回口腔，应考虑本病。使用水溶性碘剂做食管造影可确诊本病，但造影毕应吸尽造影剂，以免反流引起窒息。本组均经食管造影确诊为CEAⅢ型。本病确诊后应及时手术，术前要控制肺炎，纠正水电解质紊乱及营养支持治疗，取半位卧，于食管近端置入导管，每15～30min做口腔吸引，翻身拍背，适当给氧吸入。

本组手术方式均采用经胸入路，认为该方法手术视野好。术中先行胃造瘘术，以保证麻醉及手术的安全，然后取右侧第4肋间后外侧切口进胸，结扎切断奇静脉，根据食管造影及胃管的位置寻找闭锁的食管近端，闭锁的食管远端位于气管分叉处，显露食管及瘘管，将瘘管结扎切断，食管做端端或端侧吻合，吻合食管后将胃管经吻合口插入胃腔内。减少食管吻合口张力是提高治愈率的关键[1]。如果盲端距离＞2cm，吻合口张力大，可行环形切开近端食管肌层的Livaditis法吻合，以减少吻合口张力。本组1例采用此术式，术后未发生吻合口瘘或狭窄。我们认为，提高手术技巧，保证吻合口血运，减少吻合口张力，是预防吻合口瘘的关键。

术后处理应注意 ⑴护理：新生儿体温调节功能弱，术后极易发生硬肿症，应将患儿放入婴儿暖箱或辐射台保暖；及时翻身、拍背、吸痰、雾化吸入，预防肺炎和肺不张。⑵预防感染及营养支持：由于患儿术前多有肺炎及营养不良，且术中对肺的压迫作用，因此，CEA术后呼吸管理及营养支持十分重要，术后常规行呼吸机辅助呼吸，本组术后呼吸机辅助呼吸2～4d；术后就开始静脉高营养（TPN），术后4～5d可经胃管注入牛奶；选用合适的抗生素，维持水电解质和酸碱平衡。术后2周拔出胃造瘘管。

［1］马汝柏，叶蓁蓁，马继东，等.先天性食道闭锁17例治疗体会[J].中华小儿外科杂志，1997，18（2） :76-78.