腹腔镜胆囊切除术联合内镜下胆总管取石术

苏光建，陶中原，孙 文，李 军，段振雄，杜桂英，赵迎芬

（大理市第一人民医院 肝胆外科，云南 大理 671000）

随着磁共振胆胰管造影（MRCP）在腹腔镜胆囊切除术（LC）术前的常规应用，越来越多的继发性胆总管结石的潜在危害甚大。以前是LC术禁忌症[1]只有常规开腹胆囊切除和胆总管切开取石，T管引流术。现在，宜在十二指肠镜下乳头切开取石术（LEST）治疗胆囊继发性胆总管结石后行腹腔镜胆囊切除术（LC）。我院2007年1月到2010年5月有选择性的施行LC+LEST治疗胆囊结石继发胆总管结石111例，效果较满意。现报告如下。

资料和方法 本组111例，男42例，女69例，年龄18～74岁，平均49岁。35例有黄疸史，入院查体18例有不同程度的黄疸，病因主要有胆囊结石及继发性胆总管结石111例其中MRCP的确提示胆总管末端有狭窄17例。术前MRCP检查，胆总管内径0.7～2.2cm，胆总管结石数量约1～20余枚，胆总管结石直径约0.2～1.1cm不等。术前诊断主要依据B超，CT，磁共振（MRI，MRCP） 等。术后影像诊断主要依据B超，CT，MRCP等。主要器械有电视腹腔镜[2]、十二指肠镜、针式刀、弓式刀、取石网。

手术要点：全部患者术前先予支持疗法、禁食、常规输液、应用抗生素抗炎对症治疗。在放射科应用电子十二指肠镜先行诊断性ERCP明确诊断后，111例患者均行十二指肠乳头括约肌切开（EST），同时行胆总管取石术，用取石网或球囊将结石取出，鼻胆管引流[3]，术后常规禁食，补液抗炎，制酸治疗2～3d。血淀粉酶升高者加用抑制胰腺分泌治疗，术后3d内观察腹部症状、体温变化，每日测血常规、肝功、血淀粉酶等指标，如正常再行LC术。一般胆囊结石排到胆总管继发性结石，多为结石小、胆囊管粗，术中一定要辨清胆囊与胆囊管的漏斗[1]“Y”型关系。胆囊管与肝总管和胆总管的三管倒“T”型关系，用分离钳从近端向远端钳夹挤向远端胆囊管，把胆囊管内的小结石挤到胆囊内，再上钛夹后一并切除胆囊[1]。防止胆囊管内残余结石，尤其在胆囊管与肝总管并行较长的病例。LC术中可以再看胆总管和肝总管是否增粗和充盈度饱满或瘪陷，再参考肝功总胆红素和碱性磷酸酶（AKP）。鼻胆管未拔再造影确定肝外胆管有否残余结石。其中有1例在内镜下再取石获得取净结石。

结 果 内镜下取石术中十二指肠镜下乳头切开取石加LC术111例，98例乳头括约肌切开取石成功，13例行乳头括约肌切开成功，均行鼻胆管引流术。术后轻度胰腺炎17例，其中11例仅有尿淀粉酶升高 （1280～3070U/L，正常值900U/L）无临床症状和影像学表现，3d后开始进食。另6例有血淀粉酶升高，临床症状和影像学表现，7～9d后开始进食，无胆漏、胆管狭窄、肠穿孔、胆管穿孔、大出血、重症胰腺炎等严重并发症，无死亡。一般行LEST术后3～5d再行LC术，如并发胰腺炎者，术后1～2周再行LC术并在小网膜孔（Wiles孔）放引流管行腹腔引流术。

讨 论 一般胆囊结石排到胆总管继发结石，多为小结石，胆囊管粗，LC术中一定要辨清胆囊与胆囊管的漏斗“Y”型关系。胆囊管与肝总管和胆总管的三管倒“T”型关系，用分离钳从近端向远端钳夹挤胆囊管，把胆囊管内的小结石挤到胆囊内，上钛夹后切除胆囊。防止胆囊管内残余结石，尤其在胆囊管与肝总管并行较长的病例，入口交接处是重点。LC术中可以再看胆总管和肝总管是否增粗和充盈度饱满或瘪陷，再参考肝功总胆红素、碱性磷酸酶（AKP）和临床症状。鼻胆管未拔者再造影，鼻胆管已拔行MRCP或ERCP再确定肝外胆管有否残余结石。

LC术+LEST治疗胆囊结石和继发性胆总管结石优点是：胆囊多发性结石，从胆囊管内排小结石到胆总管内继发性胆总管结石，胆总管不增粗，直径1cm以下，胆道不完全性梗阻，是内镜下取石+LC术最佳适应症。两者可行微创治疗，避免开腹。胆总管切开取石，如行开腹胆总管切开取石，因胆总管不增粗，切开取石及放T管和缝合等均十分困难，术后还可并发胆漏或缝合区胆道狭窄。

胆囊结石继发胆总管结石且胆总管不全性梗阻者、结石较小（结石直径约0.2～0.8cm） 者、容易从较小乳头部取出。如结石大不易取出或胆总管末端狭窄者，行LST术后（十二指肠乳头括约肌切开术）狭窄解除，取石容易，小结石可自行排出。结石较大（结石直径1.0～3.0cm） 质硬者；远端乳头开口的梗阻性结石和嵌顿性结石增粗的胆总管（胆总管内径约1.5～3.5cm）者；憩室内乳头或憩室旁乳头者（容易切穿肠壁者）；胆总管末端狭窄较长者。这些病例适合选择行开腹胆总管探查取石T管引流术。

微创（与开腹手术相比） ERCP+EST和LC术治疗胆囊结石+胆总管结石，安全、有效、损伤小、恢复快，值得推广应用。

［1］黄志强，刘永雄，刘国礼.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1984：8.

［2］吴硕东.腹腔镜手术技术与技巧[M].北京：人民卫生出版社，2006：3-37.

［3］曹月敏，常迎彬，王秋生.腹腔镜外科学[M].河北：河北科学技术出版社，1999：75-83.