侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

陈学武，徐宏光，刘 平，王凌挺

(皖南医学院附属弋矶山医院 脊柱外科，安徽 芜湖 241001)

手术的有限化和微创化是现代外科的重要发展趋势之一。微创技术用于脊柱外科手术，可避免传统手术带来的诸多并发症。内镜下微创脊柱外科采用微小切口或穿刺通道，能在可视条件下完成整个手术过程，达到比传统手术切口小、组织创伤小、出血少、操作精确度高、效果肯定和术后功能恢复快的目的。经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscope discectomy，PTED)作为重要的微创脊柱外科技术也越来越得到广泛的认可和推广应用。我科自2007年开展该技术治疗10例腰椎间盘突出症患者，临床随访取得满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组10例，男性3例、女性7例，年龄(45.3±15.5)岁，10例患者均存在明显的神经根刺激症状、下肢感觉及肌力减退等神经根受损症状，同时伴有不同程度的神经源性间歇性跛行。6例术前有严重腰腿痛，不能站立;4例腰腿痛明显，需通过服用止痛药物方能缓解症状。全部患者均经理疗、腰背肌功能锻炼等正规保守治疗，症状无明显改善。

1.2 影像学检查 全部病例行腰椎正侧位、动力位X线片、CT和MRI检查，明确诊断，并排除脊柱其他疾病。其中L3/4突出1例，L4/5突出6例，L5～S1突出3例;全部病例均为旁中央型突出。

1.3 手术方法 患者俯卧于可透视U形垫上，腹部悬空;C型臂X线正侧位透视并定位手术节段，确定皮肤穿刺点，并采用1%利多卡因行局部浸润麻醉。正位X线透视下用克氏针标出平行于椎间隙的横线，侧位X线透视下标定关节突背侧缘，并沿腹侧画一条纵线，作为穿刺安全警戒线。理想的进针点通常在正位透视下针尖位于椎弓根中心点连线，侧位透视下针尖位于相邻椎体后缘连线上。穿刺椎间盘成功后，于纤维环周围注入少量1%利多卡因。穿刺针继续进入椎间盘中央，取出针芯，注入造影剂+美蓝(3∶1)混合液，进行椎间盘造影。以导针为中心稍切开皮肤，沿导针依次置入软组织扩张器和扩张套管，保护出口神经根。将工作套管置入椎间孔后，置入椎间孔镜(图1)。在连续液体(生理盐水2 500 ml中加入庆大霉素16万U和肾上腺素1 mg)冲洗下用内镜观察，发现蓝染变性髓核，各种髓核钳抓持取出突出椎间盘组织，彻底清除蓝染髓核。手术完毕前，仔细检查椎间盘、硬膜外脂肪、后纵韧带和神经根等，射频止血，缝合皮肤。术后常规卧床24 h，逐步锻炼腰背部肌肉力量，进行康复功能锻炼。

图1 正侧位片显示椎间孔镜于椎间盘内的位置Fig 1 An anteroposterior and lateral view with the image intensified showing the proper location of the Endoscope

1.4 疗效评估 分别记录患者术前、术后1个月时的腰痛情况，采用视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)法调查;腰腿痛及日常生活情况采用Oswestry Disability Index(ODI)评分标准调查。术后1个月、3个月及6个月定期复查，以后每半年复查1次。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，无转为开放手术病例。未出现定位错误，硬脊膜神经根损伤及其他严重损伤，无椎间隙感染，切口愈合不良和严重的过敏反应发生。所有患者均获随访，随访时间为12～14个月。手术后患者的VAS评分及ODI评分较术前均有明显改善(P＜0.05)，见表1。

3 讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见疾病，传统的外科治疗方法多选择后路椎板间开窗髓核摘除术，合并有严重关节突增生者导致椎管狭窄者常需要行半椎板切除方能取得较好的减压效果。然而上述的手术方式创伤较大，广泛的椎旁肌剥离导致的失神经支配以及对椎体骨性结构破坏较多，会对脊柱稳定性产生较大影响，严重者甚至可导致获得性腰椎不稳或腰椎滑脱，严重的影响术后临床疗效［1］。经皮椎间孔镜下手术减少了对腰椎后方结构破坏及椎旁肌的剥离，可最大程度的保持脊柱的稳定性［2］，在取得满意的手术疗效的同时，使得患者能较早地恢复正常的工作生活，缩短了住院及康复时间，极大的减轻了患者经济负担。

表1 患者术前术后VAS、ODI评分比较(±s，n=10)Tab 1 Preoperative/Postoperative ODI and VAS Scores(±s)

表1 患者术前术后VAS、ODI评分比较(±s，n=10)Tab 1 Preoperative/Postoperative ODI and VAS Scores(±s)

观察指标 n 术前 术后 t值 P值VAS评分10 6.8 ±1.03 3.2 ±1.14 7.42 0.01 ODI评分10 20.0 ±6.53 35.4 ±6.28 －5.38 0.01

经皮椎间孔镜直接经椎间孔入路行突出节段椎间盘摘除，同时还可以通过特殊的钻孔器和磨钻配合行椎间孔扩大成形术及射频消融下纤维环成形术。因此，椎间孔镜下椎间盘切除术适用于合并有椎间孔狭窄症及椎间盘源性腰痛的患者［3，4］，尤其是用于治疗极外侧型椎间盘突出症患者更是具有得天独厚的优势［5］。以往手术过程中发现，L5～S1节段椎间盘突出的患者由于髂嵴的阻挡，会给术中穿刺造成较大的困难，尤其是部分髂嵴较高病例甚至会因为穿刺失败而不得不更换手术方式。但是，Choi等［6］最近报道了经髂骨入路的经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术，解决了L5～S1节段椎间盘突出使用后外侧入路经皮内镜手术的问题。由于内镜工作通道的操作空间有限，对于髓核脱出且游离较远的患者，会出现脱出髓核组织清除不彻底，造成术后组织存留，导致疗效不佳。因此，对该部分患者应慎重选择内镜下治疗。

通过对本组患者的临床治疗我们体会，要保证经皮椎间孔镜技术顺利开展术者必须具备丰富的侧后路椎间孔区域的解剖知识，掌握基本的经皮穿刺和内镜操作技术。穿刺定位步骤为手术重点和难点，术前应当根据患者的体形、性别和突出节段选择合适的穿刺定位。根据文献报道结合我们的经验，穿刺部位的选择通常在L3/4节段的进针点位于棘突旁开8～10 cm，L4/5节段为11～14 cm，L5/S1节段为12～16 cm，与水平面成15°～20°夹角向患侧椎间孔穿刺进针［7］。

经皮椎间孔镜下椎间盘切除术应根据突出的节段及突出的类型，严格选择病例，方能取得较好的手术疗效，并能最大程度地降低术后并发症的发生率，最终使患者获得满意的疗效。同时，经皮椎间孔镜下手术还存在一些缺点，如:需要多次反复利用C型臂透视，增加了医务人员暴露于放射线下的时间;手术应用于临床的时间较短，远期疗效还有待进一步的随访证实等。尽管存在上述的缺点，但在严格掌握手术适应证和熟练掌握手术技术的情况下，经皮椎间孔镜下椎间盘切除术具有手术时间短、术中出血少、术后住院时间短和恢复正常生活时间早，且较经济等优点，应当具有广阔的发展前景。

［1］KIM MS，PARK KW，HWANG C，et al.Recurrence rate of lumbar disc herniation after open discectomy in active young men［J］.Spine，2009，34(1):24 －29.

［2］HOOGLAND T，SCHUBERTM，MIKLITZ B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine，2006，31(24):E890 － E897.

［3］李振宙，吴闻文，侯树勋，等.侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗椎问盘源性腰痛［J］.中国微创外科杂志，2009，9(4):332 －335.

［4］HOOGLAND T，VAN DEN BREKEL-DIJKSTRA K，SCHUBERT M，et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases［J］.Spine，2008，33(9):973 －978.

［5］王建，周跃，张正丰，等.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症［J］.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(7):494 －497.

［6］CHOI G，KIM JS，LOKHANDE P，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy by transiliac approach:a case report［J］.Spine，2009，34(12):E443 －446.

［7］AHN Y，LEE SH，PARK WM，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation:surgical technique，outcome，and prognostic factors of 43 consecutive cases［J］.Spine，2004，29(16):E326 － E332.