生化标志物联合检测对急性冠脉综合征早期诊断的意义

张永军，汤圣兴，朱正才，汪俊元，朱正国，艾 阳

(皖南医学院附属弋矶山医院 心血管内科，安徽 芜湖 241001)

胸痛是急诊中第二大常见的主诉症状［1］，有17%的胸痛患者最终被诊断为急性冠脉综合征［2］。ACS是指由急性心肌缺血为共同特征的一组综合征。早期将ACS患者从胸痛患者中鉴别出来，并积极干预治疗对于改善ACS患者预后有极其重要的意义［3］。心脏生化标志物是 ACS诊断的主要方法［4］。单一的心脏生化标志物诊断ACS都有其局限性。本研究初步探讨几种心脏生化标志物联合检测在早期诊断ACS的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年6月～2010年10月期间，因急性胸痛发作3 h内为主诉就诊住院患者，均行冠状动脉造影检查者共计81例，其中男56例，女25例，平均年龄(58.99±10.13)岁。ACS组61例，其中男性45例，女16例，平均年龄(60.20±11.07)岁;冠状动脉造影结果正常，经相关检查后排除冠心病者20例为NICP组，其中男11例，女9例。平均年龄(55.30 ±5.07)岁。

1.2 研究方法 患者于急性胸痛发作后3 h内和3～6 h分别抽取外周静脉血8 ml，缓慢注入未加任何抗凝剂的真空试管，以5 000 rpm离心5 min，取上层血清放入1.5 ml Ep血清管，冻存于－80℃冰箱。标本收齐后同一批次分别采用ELISA等方法检测MRP、PAPP-A、CK-MB和 cTnI。严格按照实验试剂盒说明书操作。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料指标以“均数±标准差”(±s)来表示，使用kolmogoron-smirnov test进行正态性检验。计数资料指标采用χ2检验，两组数据间均数比较采用t检验，多组之间均数比较采用方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 ACS组调查61例，其中男45例，女16 例，平均年龄(60.20 ±11.07)岁。NICP 组20例作为对照组，其中男11例，女9例，平均年龄(55.30±5.07)岁。两组年龄、性别比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，两组资料均衡可比。

2.2 MRP与 cTnI、CK-MB和 PAPP-A指标诊断ACS价值比较 MRP、cTnI、CK-MB和PAPP-A四项心脏标志物指标在0～3 h的灵敏度分别为57.4%、18.0%、21.3% 和 8.2%，特异度分别为 90.0%、95.0%、90.0%和85.0%。在 3 ～6h 的灵敏度分别为78.7%、45.9%、49.2% 和 39.3%，特异度分别为 95.0%、95.0%、95.0%和 90.0%。

表1 不同时间段生化标志物对ACS诊断价值比较(%)Tab 1 Ccomparison of the biochemical markers in diagnosis of ACS by intervals(%)

2.3 联合检测诊断ACS价值比较 MRP与cTnI、CK-MB、PAPP-A心脏生化标志物联合检测均提高灵敏度，0～3 h四项联合检测灵敏度提高到75.4%，3～6 h四项联合检测灵敏度提高到96.7%，联合检测可提高对ACS早期诊断的价值。

表2 生化标志物联合检测对ACS的诊断价值(%)Tab 2 Joint detection of biochemical markers in diagnosis of ACS(%)

3 讨论

急性冠脉综合征已经成为严重危害人类健康的主要致死病因。由于ACS患者发生心源性死亡及缺血性并发症的高危险性，具有病死率高的特点，近年来随着治疗ACS的药物研究和经皮冠状动脉介入治疗技术临床应用的快速发展，对ACS患者若尽早行药物或经皮冠状动脉介入治疗，可使ACS患者能够得到有效救治。胡大一等［5］研究提出对急性心梗治疗的绿色通道为:救护车→胸痛中心→溶栓或心导管室行急诊经皮冠状动脉介入治疗术→冠心病监护病房模式。心脏生化标志物是ACS诊断和预后评价的主要方法。目前对心脏生化标志物的研究有了快速的进展，大量的临床实践显示单一的心脏生化标志物对于ACS的早期诊断都有其局限性［6］，Sinha等［7］研究了 208 名急性胸痛患者，均在就诊当时做了心电图，采血测定缺血修饰白蛋白及cTnI用于诊断ACS，发现这些指标单独诊断ACS并不理想。

早期鉴别和诊断ACS有重要的临床意义。美国临床生化科学院心脏标志物应用指南中早期标志物的定义是症状出现6 h内血中生化标志物就有增高的一类生化标志物［8］。综合考虑患者临床就诊情况、卫生条件等多种影响因素，本研究探讨了胸痛0～3 h和3～6 h不同时间段MRP、PAPP-A、CK-MB和cTnI诊断ACS的价值。显示0～3 h MRP诊断ACS的灵敏度为57.4%、特异度90.0%，阳性预测值94.6%，阴性预测值40.9%。3～6 h MRP诊断ACS的灵敏度为78.7%、特异度95.0%，阳性预测值98.0%，阴性预测值59.4%。表1提示与PAPPA、CK-MB、cTnI心脏标志物相比MRP在0～3 h和3～6 h两个时间段灵敏度均较高。和Altwegg等［9］研究结果相一致，说明在心肌缺血发生的最初6 h内PAPP-A、CK-MB、cTnI这些心脏生化标志物在血液中升高水平较低，而MRP在血液中的水平已经升高，具有早期临床诊断价值。

诊断ACS的心脏标志物检测随时间点和检测标志物不同，对ACS诊断的灵敏度、特异度和预测值有一定的影响。相对PAPP-A、CK-MB、cTnI心脏标志物而言，MRP的灵敏度较高，但同样受到病人入院时间、检测时间、技术设备及卫生经济条件等多种因素影响，单纯开展MRP试验项目对正确筛查和诊断ACS患者仍有一定的局限性，可通过联合检测其他指标提高ACS的正确诊断率。Sinha等［7］将缺血修饰白蛋白与心电图或cTnI结合，灵敏度分别达90%、92%。三者结合，灵敏度达到95%。在0～3 h和3～6 h两个时间段将MRP与PAPP-A、CK-MB、cTnI心脏标志物联合后可提高诊断ACS的灵敏度。表2可见在0～3 h内MRP与cTnI联合后可将灵敏度从57.4%提高到65.6%。四者联合后可将灵敏度提高到75.4%。对胸痛症状出现3 h内患者早期就诊时建议将MRP与CK-MB联合检测，可提高ACS诊断的灵敏度，对诊断ACS的灵敏度从57.4%提高到67.2%。多个指标的联合检测可以提高对ACS诊断的灵敏度，对ACS患者进行早期危险分层及预后评估，从而有助于识别高危人群，制定相应的诊疗策略，对改善ACS患者的预后有重要的临床意义。

［1］HYATTSVILLE M，NOURJAH P.National hospital ambulatory medical care survey:1997 emergency department summary.Advance data from vital and health statistics［R］.National Center for Health Statistics，2001.

［2］POPE JH，AUFDERHEIDE TP，RUTHAZER R，et al.Missed diagnoses of acute cardiacischemia in the emergency department［J］.New Engl J Med，2000，342(16):1163 －1170.

［3］BERTRAND ME，SIMOONS MNL，FOX KAA，et al.Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistents ST segment elevation.The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the Europeans Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2002，23(5):1809 －1814.

［4］STEJSKAL D，LACNAK B，JURAKORA R，et al.First experience with the cobalt binding capacity(ACB)test in the diagnosis of acute coronary syndrome［J］.Vnitr Lek，2004，50(10):734 －736.

［5］胡大一，崔亮，魏好，等.直接经皮冠状动脉成形术与溶栓治疗［J］.中华心血管病杂志，1998，26(6):420 －422.

［6］KARRAS DJ.Serum markers in the emergency department diagnosis of acute myocardial infarction［J］.Emerg Med Clin North Am，2001，19(2):321 －337.

［7］SINHA MK，ROY D，GAZE DC，et al.Role of“ischemia modified Albumin”，a new biochemical marker of myocardial ischemia，in the early diagnosis of acute coronary syndromes［J］.Emerg Med J，2004，21(1):29 －34.

［8］AHB WU，GIBLER WB，JESSE RL，et al.National Academy of Clinical Biochemistry standards of laboratory practice:recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases［J］.Clin Chem，1999，45(6):1104 －1121.

［9］ALTWEGG LA，NEIDHART M，HERSBERGER M，et al.Myeloid-related protein 8/14 complex is released by monocytes and granulocytes at the site of coronary occlusion:a novel，early，and sensitive marker of acute coronary syndromes［J］.Eur Heart J，2007，28(3):941 －948.