犬桡尺骨重度粉碎性骨折的内固定术

2011-08-07李建军丁巧玲梁培贞

中国兽医杂志 2011年10期

李建军，丁巧玲，王境，梁培贞

（1.天津农学院动物科学系，天津西青 300384；2.佛山科学技术学院动物医学系，广东佛山 528231）

2010年3月14日，佛山科学技术学院动物医院接诊一例2岁龄的左前肢重度跛行的雌性德国牧羊犬。主诉：当天上午主人带该犬到某军犬基地配种，不慎被其他两只德国牧羊犬咬伤，即送佛山科学技术学院动物医院就诊。笔者对患犬进行了骨折内固定手术治疗，术后跟踪了9个多月。手术过程及术后情况报告如下。

1 临床检查

患犬左前肢不负重，有开放性伤口、出血。触诊敏感，异常活动有骨摩擦音。正位（图1）和侧位（图2）X线片显示左前臂尺骨、桡骨双骨粉碎性骨折。尺骨离断成3块；桡骨粉碎性骨折程度较重，离断成近10块。

2 手术治疗

2.1 器械及用品常规外科手术器械、骨科手术器械一套，及其他手术用品、敷料等高压灭菌后待用。

2.2 麻醉、清创与保定按0.1mL／kg体重剂量，用846合剂进行全身麻醉。

用灭菌纱布覆盖创口，患肢剃毛。用3%过氧化氢清除附着在创围的血液等，用70%酒精棉球擦拭清洁创缘皮肤。揭去覆盖创口的纱布，用加有青霉素的生理盐水反复冲洗，彻底清除创内的异物和血凝块。最后用5%碘酊和70%酒精常规消毒创围皮肤。

患犬行右侧卧保定，固定两后肢和右前肢，左前肢在上并保持游离，左前肢掌部用灭菌布单包裹，以方便手术过程中对患肢的牵拉。术部覆盖创巾进行充分隔离。

2.3 手术步骤患犬尺骨粉碎性骨折程度相对较轻，容易复位并固定。所以先整复和固定尺骨，以其来支撑粉碎性骨折较重的桡骨，并达到整复和固定的目的。

2.3.1 手术入路以桡骨外侧缘为中心，从桡骨头开始，延伸到桡骨的最远端作皮肤切口。依次切开皮肤、皮下脂肪和前臂浅筋膜。用拉钩向外拉开皮肤创缘，沿指总伸肌前缘切开前臂深筋膜，分离并游离指总伸肌以便于牵引。向后牵引指总伸肌和指外侧伸肌，充分显露外侧桡骨干。在尺骨上靠近拇长伸肌起始部，平行于拇长伸肌和指固有伸肌作切口，向两侧牵拉伸肌群，充分显露桡骨干和尺骨干［1］。

用灭菌生理盐水冲洗创腔。清除创内血凝块和较小的游离骨碎片，注意保留大的骨碎片。

2.3.2 髓内针尺骨骨折内固定采用开放性髓内针逆行穿针法。先将髓内针从尺骨骨折近心端逆行打入尺骨髓腔，达鹰嘴结节。在该处皮肤作一小切口，继续逆行进针，从鹰嘴结节部皮肤小切口引出髓内针。取另一髓内针沿逆行引出髓内针径路，按顺行法将髓内针从鹰嘴结节、经骨折近端打入骨折远端。要先量好打入髓内针长度，不能穿透尺骨远端外侧茎状突起的关节面。

围绕尺骨髓腔内的髓内针，用医用钢丝将骨折碎片进行复位和缠绕固定。在尺骨离断处两侧钻孔后用钢丝贯穿缠绕固定，以防止复位后的尺骨出现扭转和松动。剪除暴露在鹰嘴结节部的多余髓内针，结节缝合皮肤小切口，将髓内针断端包埋在皮下组织中。

2.3.3 桡骨骨折内固定尺骨整复和固定后，形成了前臂骨的基本支架。取一和桡骨髓腔内径相当的髓内针，从桡骨两断端插进桡骨髓腔内。把桡骨骨碎片围绕髓内针进行复位，然后用医用钢丝缠绕固定。

用4号丝线连续缝合拇长展肌与其起始部，也可缝合到拇长伸肌；前臂深筋膜分别与浅筋膜和皮下脂肪层闭合。用10号丝线结节缝合皮肤，闭合手术切口。

2.4 术后护理术后对患犬限制活动。按20mg／kg体重剂量，缓慢静脉注射甲硝唑，1次／d；按5 mg／kg体重剂量，静脉注射氧氟沙星，2次／d。连续用药5d。术部用碘酊消毒，2次／d；用青霉素普鲁卡因封闭注射，1次／d。连续治疗5d。在术后第12天，拆除皮肤缝合线。术后要注意补充维生素D和钙质等，以促进手术创口及骨折部的愈合。

3 结果

3.1 术后进行X线摄片检查，犬患肢的粉碎性骨折已经基本复位，骨折断端内固定确实（图3）。

图3 X线片显示骨折已经复位并固定

3.2 术后第6天，X线摄片可明显看到骨折线痕迹（图4）。术后1周内，犬患肢术部肿胀、敏感、皮温增高。犬患肢呈重度支跛，不负重。

图4 术后第6天，X线片显示骨折痕迹明显存在

3.3 术后第13天，X线摄片可见粉碎性骨折较轻部位开始有骨痂形成，骨折线痕迹开始变模糊，但粉碎性骨折严重部位仍能看到明显的骨折线痕迹（图5）。术部炎症反应有明显消散，疼痛反应减轻，患肢不能负重，仍呈明显支跛。

图5 术后第13天，X线片显示有骨痂生成，骨折痕迹开始变模糊

3.4 术后第37天，X线摄片可见在骨折部有大量骨痂生成，骨折线痕迹开始模糊（图6）。骨折部炎症反应消散、不痛，患肢可稍微负重，有中度支跛。

图6 术后第37天，X线片显示有大量骨痂生成，骨折部的骨折线痕迹变模糊

3.5 术后第81天，X线摄片可见骨折端之间形成骨性连接，骨折线痕迹已经消失。骨折部不肿不痛，患肢可以负重，有轻度跛行（图7）。

图7 术后第81天，X线片显示骨折线已经消失

3.6 主人于2010年12月26日，带犬到动物医院复查。X线片可见骨髓腔重新畅通，骨折线痕迹已经完全消失（图8、图9）。犬患肢运动功能恢复正常，可敏捷自由行走。在尺骨鹰嘴结节部消毒，采用微创方法，取出髓内针。结节缝合皮肤小切口。在创口周围进行青霉素普鲁卡因封闭注射，全身用抗菌药物2～3d，以防感染。经骨折两断端插入桡骨髓腔内的髓内针永久埋置，不再取出。

4 讨论

4.1 动物在骨折内固定手术后炎症反应剧烈。除了由于内固定手术的损伤之外，主要是犬在发生粉碎性骨折时，患肢软组织严重损伤并有开放性创口。骨和周围软组织的破坏引起出血、细胞死亡，骨折病灶内发生无菌性炎症反应。巨噬细胞、成纤维细胞等侵入血凝块和坏死组织中，清除坏死组织和细胞碎片［2］。术后1周内犬患肢肿胀严重，术部增温、敏感，有明显跛行，不负重。随着血肿的逐步清除、机化，新生血管长入，肉芽组织形成，患犬在术后1周后术部炎症开始明显消散。

4.2 动物发生严重粉碎性骨折，在复位和固定时，骨折界面间几乎不可能达到完美的接触和完全对合，导致接触面（或接触点）间存在腔隙，会影响到骨折的愈合，有时可以出现病理性愈合［2］。由于患犬骨碎片有缺失，导致骨折愈合相对缓慢。术后临床检查和不同时间点的X线摄片显示，在术后81d骨折部无压痛，患肢肢轴端正，局部无异常活动，能自行起卧，运步轻度跛行。随着犬患肢的运动和负重锻炼，新生骨痂得到了加强和改造。原始骨痂逐渐改造成为永久骨痂。术后第282天复查时，X线片可见骨髓腔重新畅通，骨折线痕迹已经完全消失。犬患肢运动功能恢复正常。符合骨折愈合标准，骨折愈合良好。

4.3 在本手术中，尺骨、桡骨骨腔内均使用髓内针并辅助缠绕医用钢丝固定。采用髓内针内固定术，切口小、对软组织及骨折端骨膜损伤小，不影响骨折端供血；固定材料在髓腔内，不增加皮肤切口的张力，取出方便。骨折后，骨髓腔供血明显减少。而采用髓内针内固定术，不易对骨膜造成损伤，因为骨膜供血上升为骨折愈合所需血供的主要来源，这有利于骨折的愈合，且愈合所需时间短，此法在临床上对犬、猫较适用［3］。但桡尺骨为长管骨，其2／3的血供来源于髓腔内滋养动脉，主要为骨间掌侧动脉及尺动脉滋养孔，多在中上1／3交界处，1／3血供来源于骨膜动脉。采用髓内针做内固定要行髓腔扩大，损坏了滋养动脉，加上实心髓内针不利于髓内滋养动脉损伤后再血管化［4］。因此，术后要根据动物恢复情况，选择合适的时候取出髓内针。患犬在术后第282天复查时，才取出尺骨髓内针。之前也未发现犬患肢有明显的不良反应。

4.4 患犬由于尺骨、桡骨均严重粉碎性骨折，尺骨粉碎性骨折程度相对较轻，所以采取先整复和固定尺骨，形成前臂骨的基本支架后，再整复和固定桡骨的方法。本手术选择桡骨干外侧切开手术入路，可充分暴露尺骨和桡骨。手术操作方便，缩短手术时间，又可减少对神经及血管的损伤。可减少术后并发症，利于手术创愈合。在整复和固定骨折端时，尽量使骨碎片和骨膜相连，以保护骨折部位的血运，使形成的骨痂能迅速连接骨折断端，从而可促进骨折的愈合［5］。