外固定支架治疗胫骨Pilon骨折25例体会

王新杰 周三保 潘安男 袁盛平 陈 辉 林望得

（广东省佛山市高明区中医院，广东 佛山 528500）

Pilon骨折为最难治疗的骨折之一，其特征是踝关节上胫骨干骺端具有典型的、不同程度的压缩粉碎表现，其高度的不稳定，关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良的预后。胫骨Pilon骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7%～10%[1]。随着交通运输和工农业生产的发展，由高能量造成的该部位骨折有增多趋势，而且伤情更加复杂，并发症多、致残率高，是最难治的骨折之一[2,3]。佛山市高明区中医院自2003年10月至2010年7月共收治Pilon骨折25例采用外支架及有限内固定治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男24例，女1例。年龄25～56岁，平均35岁。致伤原因：车祸伤9例，高处坠落12例，重物砸伤4例；右侧15例，左侧10例。

1.2 治疗方法

根据Ruedi-Allgower分型[4]：将Pilon骨折分为Ⅰ型：单纯的胫骨远端骨折，无踝关节脱位3例；Ⅱ型：无关节面粉碎性骨折和塌陷，有踝关节脱位8例；Ⅲ型：经关节面的胫骨远端骨折，踝关节脱位，关节面为粉碎性骨折14例。

1.2.1 手术方法

手术首先复位并用重建钢板或克氏针固定腓骨骨折。再将Pilon骨折复位，恢复关节面平整。腓骨切开复位时应注意其10°～15°外翻角，确定踝穴正常宽度。对涉及下胫腓联合及其以上的腓骨骨折采用钢板或克氏针内固定，对位于下胫腓联合以下腓骨骨折，则采用拉力螺钉固定。胫骨内固定物的选择，对骨折块较大、长斜形骨折，一般选用螺丝钉；而对粉碎骨折、短斜形骨折，一般选用克氏针或钢丝。重建胫骨远端关节面时，应尽量少剥离骨膜，特别是粉碎性骨折，因为骨膜的存在不仅能提供血供，而且还有利于维持骨折块位置的稳定。腓骨远端骨折固定后，下胫腓关系由于韧带牵拉，相对位置基本复位，直视下以距骨为模板进行复位。骨质缺损则取自体髂骨按缺损形状修剪成形，与松质骨、皮质骨混合应用以加强支撑作用。C臂机下见复位满意后，取外支架置于内侧，上方两枚固定钉纵形固定于胫骨上，下方两枚固定钉用横夹横形固定在跟骨上。

1.2.2 术后处理

术后抬高患肢，主动功能锻炼，拆线后辅助理疗，不负重早期锻炼。负重时间在12周以后，早锻炼，晚负重，方能取得良好的关节功能，减少创伤性关节炎的发生。术前后X线片见图1。

图1 术前后X线片

2 结 果

踝关节活动范围及综合功能恢复情况，根据Tornetta等Pilon骨折临床治疗结果评定标准进行评价，本组25例中，优18例，良4例，中3例，差0例，优良率88%。

3 讨 论

3.1 Pilon骨折及常规治疗

Pilon骨折实际包含两类骨折，即胫腓骨骨折和踝关节骨折，涉及胫骨远端关节承重面、干骺端、关节软骨等，常合并腓骨骨折。Pilon骨折因累及踝关节胫骨负重面而产生不同程度关节面受损，并发症及合并症的发生率均较高。诸多因素如软组织损伤程度、骨折粉碎移位情况、骨缺损、骨密度等直接影响骨折的治疗效果。踝关节面的准确复位、坚强的内固定、早期功能锻炼、延期负重并尽可能减少软组织并发症的发生是治疗的关键。治疗Pilon骨折的原则是[5]：①恢复胫腓骨特别是胫骨的负重力线；②恢复胫骨关节面的解剖结构；③恢复下胫腓联合的解剖关系。

3.2 切开复位内固定

腓骨骨折的腓骨准确复位与固定，对确保胫骨长度及踝穴稳定性恢复至关重要。可以起到支撑作用，避免踝关节创伤性关节炎的发生。利于胫骨骨折的稳定与愈合。腓骨复位不良，特别是在短缩发生时，外踝上移，踝穴增宽，距骨外移，胫骨与距骨接触面减少，而局部压力增加和关节不稳，势必会引起创伤性关节炎的发生。因此，腓骨切开复位内固定与胫骨复位固定同样重要。Ⅲ型Pilon骨折因粉碎严重，多数无法行坚强内固定，笔者认为选用克氏针、钢丝及螺丝钉等有效内固定法能尽可能少地剥离骨膜，可促进骨折尽早愈合。并且不会加大原本就肿胀严重，缝合困难的切口周围的皮肤的张力。配合外支架则可起到坚强固定的作用，术后可早期不负重功能锻炼。绝大多数Ⅲ型骨折患者在恢复胫骨长度后，尤其是将塌陷的关节面撑起后都会存在骨质缺损，缺损区植入充足的自体骨或异体骨，不仅能良好维持整复后关节面的稳定，而且对于骨折的愈合起着良好的爬行替代作用。

3.3 手术时机的选择

合理的选择手术时机能有效减少术后并发症，有利于骨折的复位和愈合。对手术时机应结合伤后就诊时间及局部软组织损伤程度两方面综合考虑。伤后即就诊者；局部皮肤条件良好；可急诊行手术复位内固定。如伤后时间较长；局部肿胀严重；或有张力性水疱；创面大或污染较严重者；应先行清创，跟骨牵线，待软组织条件改善，Ⅱ期行手术治疗。正确地选择手术时机、准确地复位关节面、术中酌情植骨、灵活地选择符合生物力学的固定方式，可获得踝关节功能的良好恢复。因Pilon骨折是高能量损伤，严重破坏了踝关节的正常解剖关系，导致踝关节失稳，极易产生创伤性关节炎、踝关节功能障碍[6]。Pilon骨折早期活动有利于关节软骨面的修复，减少关节僵硬。晚负重可以防止关节面渐进性塌陷和踝穴歪斜，减少创伤性关节炎的发生。踝关节的早期活动是治疗Pilon骨折的关键。影响Pilon骨折疗效的因素，不仅是骨折的整复固定，更重要的是如何避免局部软组织的有关并发症。对于开放性骨折，一般待伤口愈合后做Ⅱ期处理，对于有移位的特别是严重的Ⅲ型骨折作跟骨牵引，待软组织肿胀基本消退后行手术治疗。

3.4 术中应注意的问题

胫骨远端由于局部软组织履盖少，血运欠佳，所以手术切口愈合迟缓，切口皮肤易发生感染、坏死，骨折易发生延迟愈合，甚至不愈合。因此骨折切开复位时应注意保护软组织。手术切口张力过大难以关闭时，应做减张切口。外支架放置时，其纵轴应尽量与胫骨力线平行，这样可避免患者负重时本身重力与外支架纵轴之间产生剪力，使骨折移位或影响其愈合。

[1]Destot E.Traumatismes on pied at rayons X malreoles astragale,Caleaneum,avantied[M].Paris:Masson,1911:1-10.

[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis: long-term follow-up with gait analysis[J].Bone Joint(Am),1979,61(7):964-975.

[3]Mast J.Complex ankle fracture.In Meyers MH(ed): The multiply injured patient with complex fracture[M].Philadelphia:Len And Febiger,1984:456.

[4]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005:465.

[5]沈洪兴,张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志,2002,22(8):505.

[6]雍宜民.实用骨科临床[M].北京:科学技术出版社,1996:207.