经直肠超声引导活检前列腺癌病理与声像图对照分析

王颖 赵云歆 江怡 姚广力 康慧莉 梅将军

经会阴或经直肠前列腺活检的应用, 大大提高了前列腺癌的诊断率, 但如何提高活检阳性检出率, 减少穿刺针数仍是近年来讨论的热点。本文对近年来我院经直肠前列腺穿刺活检确诊的89例前列腺癌的病理与声像图表现进行对比分析, 旨在探讨前列腺癌声像图特征, 提高超声引导前列腺穿刺的阳性率。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2004年—2008年间于本院行直肠超声引导前列腺穿刺活检患者292例, 其中病理确诊为前列腺癌的患者89例, 最大年龄93岁, 最小年龄27岁, 平均70岁。全部患者直肠指检阳性和（或）血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen, PSA）>4 ng/mL。其中直肠指检前列腺触及节结17例、前列腺质硬13例、质硬并结节14例、47例未及明显占位。PSA<4 ng/mL者3例,4～10 ng/mL者14例, >10～20 ng/mL者24例, >20～50 ng/mL者20例, >50～100 ng/mL者12例, >100 ng/mL者16例。

1.2 仪器和方法

PHILIPS公司HDI-3000和HDI-5000彩色超声诊断仪, 经直肠端扫式宽频探头, 频率5～9 MHz, 配专用穿刺架, 可调式巴德全自动活检抢, 16G活检针。

1.3 术前准备

全部患者术前1天口服抗菌素或穿刺前静脉推注抗菌素, 穿刺前1 h甘油灌肠剂灌肠, 约80%的患者穿刺前行肛管内注入舒泰1支。

1.4 检查方法

患者左侧屈曲位, 术前常规对前列腺作纵横扫查,并加彩色多普勒观察血流分布情况, PACS记录全部图像。对无明显声像图异常和血流异常的患者常规穿刺6点, 分别于左右叶外周带、移行带、内外腺交界处各穿刺1针, 对声像图显示有结节的部位（图1）及血流异常丰富区加穿1-3针, 分别标记送病理。最多穿刺15针, 最少穿刺4针。

1.5 术后处理

穿刺后, 油纱布局部压迫, 并留置肛管内, 2 h后排出, 肛塞痔疮栓1枚, 术后2 d痔疮栓肛塞每日两次, 口服喹喏酮、甲硝唑。

2 结 果

2.1 穿刺活检结果

共穿刺患者292例, 89例确诊为前列腺癌, 占30.48%。其中前列腺腺癌87例, 腺样基底细胞癌1例,鳞癌1例。3例2次穿刺获阳性结果; 2例于第3次在可疑部位多针穿刺（3～6针）, 找到癌细胞, 病理提示微灶性前列腺癌; 5例活检阴性, 经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate, TURP）后,病理诊断为前列腺癌。首次活检的漏诊率为11.2 %（10/89）。

2.2 超声诊断结果

89例前列腺癌中, 二维声像图未提示明显异常35例（占 39%）, 可见异常54例（占61%）, 见表1。彩色多普勒显示无明显异常65例, 局部血流汇聚7例, 弥漫性增多10例, 血流减少7例。

表1 前列腺癌分布与声像图对照

图1 前列腺外腺低回声结节声像图 图2 前列腺内外腺分界不清声像图 图3 前列腺癌突破包膜声像图

3 讨 论

本组结果中仅单侧外周带穿刺阳性占13.6%, 单侧或双侧多带多针阳性占70%, 单纯移行带阳性仅占（3.4%）, 与文献报道前列腺癌好发于外周带, 并呈多灶、多中心分布相一致[1]。

89例前列腺癌患者中, 25例前列腺内见低回声结节。前列腺增生、急慢性前列腺炎均可表现为前列腺内结节回声[2], 以结节作为前列腺癌的诊断指标假阳性率较高, 但外腺低回声结节前列腺癌的阳性率较高, 尤其当外腺结节与直肠指检结节一致时, 阳性率明显提高, 应作为穿刺活检的重点目标。

22例显示为前列腺回声紊乱不均, 内外腺分界不清（图2）, 彩色多普勒多显示为血管走向紊乱, 甚至减少。具此声像图特点并直肠指检前列腺质硬的患者均为单侧或双侧多带阳性, 穿刺时可适当减少穿刺针数, 在内外腺各穿刺一针, 共4针即可。无论是外腺低回声小结节还是前列腺内外腺分界不清, 尤其在前列腺不大时, 经腹超声检查, 常显示不清, 经直肠超声时,只要检查者仔细关注, 容易识别, 从而为指导穿刺提供参考。

35例超声仅提示回声欠均匀, 未见明显特征性改变, 占39.3%, 与国内学者报道相近[3-4], 这其中包括TURP术后发现的早期微灶癌、单侧外周带阳性和多带多针穿刺阳性的患者。由此可见不少前列腺癌声像图缺乏特征性表现。对声像图无明显异常者, 穿刺活检通常采用标准6针穿刺法或13针法[5], 对穿刺阴性的患者, 应密切随访, PSA持续增高者3月后再行穿刺。穿刺时对不同部位标本分别标记送病理, 有助于再穿刺时对病理可疑部位重点穿刺, 以提高再活检阳性率。

7例声像图显示为明显团块的患者, 团块突破前列腺包膜（图3）, 甚至侵及周围组织, 声像图容易识别, 活检时均为单侧或双侧多带多针阳性, 这类患者均为晚期前列腺癌[5], 穿刺时只要在团块和非团块内各取1～2针即可。

本组结果显示, 多数前列腺癌彩色血流图无明显异常, 部分患者血流增多, 但与前列腺炎鉴别困难; 部分患者可呈少血流改变, 可能与肿瘤血管迂曲纤细或肿瘤部分坏死有关, 但由于血流多少目测缺乏客观的量化指标, 仪器的彩色灵敏度及分辨率差异, 不同操作者间主观性差异, 均可能造成判断误差, 以此作为指导穿刺活检指标的参考价值不大。在292例前列腺穿刺患者中, 仅7 例结节处明显血流汇聚, 且穿刺活检均呈阳性, 提示结节处血流汇聚, 对指导穿刺具有一定意义。

综上所述, 声像图显示外周带低回声结节恶性可能大, 可作为穿刺的重点区域。前列腺内外腺分界不清, 多提示弥漫多灶分布的前列腺癌, 穿刺阳性率高,可减少穿刺针数。团块型突出前列腺包膜的病灶穿刺阳性率极高也可减少穿刺针数。约1/3前列腺癌声像图无特征性改变, 因此不同穿刺部位的组织分别标记送病理, 有助于病理可疑部位重点穿刺, 提高再活检阳性率。彩色血流图对指导穿刺活检的参考价值不大, 仅在部分结节出现血流汇聚现象时, 对穿刺定位有指导意义。

[1] 吴在德, 郑树. 外科学[M]. 5版. 北京:人民卫生出版社, 2002:771.

[2] 田仄波,贺汀勇. 经直肠超声诊断前列腺癌[J]. 临床超声医学杂志,2003,5(4):72-73.

[3] 计国义,张灵,赵薇,等. 超声引导下前列腺6点活检诊断早期前列腺癌[J]. 中国男科学杂志,2005,19(4):22-24.

[4] 唐杰,李颂,李俊来,等. 经直肠超声引导下穿刺活检诊断前列腺癌189例[J].中华超声影像学杂志,2002,11(7):400-402.

[5] 马杨之,蔡丹,周四维. 经直肠三维超声检查对前列腺疾病诊断的价值[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(7):308-309.