128层螺旋CT诊断胃肠道穿孔的价值

叶剑飞 续晋铭 徐津磊

胃肠道穿孔是一种常见病、多发病, 尤以溃疡穿孔最为常见, 传统诊断方法以X线平片作为重要辅助检查, 但由于X线平片自身的缺陷, 临床漏诊、误诊较多[1]。随着多层螺旋CT的普及, 显著提高了胃肠道穿孔的诊断准确率, 在临床诊断中应用也日趋广泛。本文回顾性分析32例经手术证实消化道穿孔病例的临床资料及影像学表现, 以评价并提高螺旋CT（multi-slice spiral CT, MSCT）对胃肠道穿孔的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集本院32例经手术证实消化道穿孔病例, 其中男性25例, 女性7例, 年龄16～80岁, 平均年龄42岁。全部患者均行腹部MSCT扫描, 其中20例先行腹部立卧位片检查。临床表现: 刀刺伤后出现腹痛3例, 伴恶心呕吐, 腹部有不同程度的压痛、反跳痛及肌紧张; 其余病例均表现为突发腹痛, 不伴或伴不同程度的腹膜刺激症状。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器和检查方法 X线平片采用PHILIPS公司数字摄片机（DR）, 常规腹部（包括横膈）立、卧位摄片; CT机采用SIEMENS公司Definition AS 128层螺旋CT, 扫描参数: 球管电压120 kV, 球管电流330～350 mAs,层厚6 mm, 层距6 mm, 取仰卧位行横断面扫描, 范围自膈顶至耻骨联合平面, 部分患者进行矢状面、冠状面重建。

1.3 观察方法

X线立、卧位片采用3M专业显示器软阅片。CT常规采用肝窗WW: 180～250 HU, WL:40～80 HU; 脂窗WW: 500～1 000 HU, WL:-60～－100 HU两种窗技术观察, 必要时调节窗宽、窗位, 使对比更清晰。

2 结 果

2.1 胃肠道穿孔的部位及原因

32例患者穿孔部位分别为: 胃10例, 十二指肠13例, 小肠2例, 结肠4例, 阑尾3例。穿孔原因: 胃、十二指肠溃疡穿孔21例, 胃癌2例, 升结肠恶性肿瘤穿孔2例,小肠缺血性坏死1例, 外伤性小肠穿孔1例, 外伤性结肠穿孔2例, 急性阑尾炎穿孔3例。

2.2 X线表现

20例CT检查前先行腹部立、卧位平片检查。13例可见膈下游离气体(图1), 其余均为阴性, 诊断符合率为65.0%(13/20); 7例未见膈下游离气体, 其中胃溃疡2例, 十二指肠溃疡4例, 外伤性小肠穿孔1例。

2.3 CT表现

32例胃肠道穿孔中, 上消化道穿孔23例, 下消化道穿孔9例。MSCT明确诊断29例, 符合率为90.6%(29/32)。游离气体形态多样, 多为线状、小泡状、新月形, 其气体分布情况为剑突下隐窝积气18例（图2）,肝前间隙积气15例（图3、4）, 肝门区积气5例（图5）,胆囊窝积气7例, 肝肾隐窝积气3例, 脾周积气3例, 小网膜囊内积气3例, 肠系膜间积气5例（图6）。3例因未见明确游离气体而漏诊, 1例十二指肠溃疡穿孔、1例小肠缺血坏死穿孔、1例急性阑尾炎穿孔。

图1 膈下新月形游离气体 图2 游离气体局限在剑突下隐窝, 呈新月形 图3 前上腹壁及肝右缘见小气泡影 图4 右前下腹壁见小气泡影 图5 肝门区见小气泡影 图6 降结肠周围系膜内裂隙状积气影

3 讨 论

3.1 外伤性胃肠穿孔的CT诊断

外伤性胃肠道穿孔通常有明确腹部外伤史, 加上腹腔内游离气体检出率高, 不难诊断。一般认为腹腔内进入10 mL的气体就可显示膈下游离气体[2]。但由于小肠穿孔游离气体少, 平片较难发现。本组1例X线检查阴性的外伤性小肠穿孔患者通过CT进一步检查, 发现肠系膜根部局限小气泡影提示穿孔。通过对本组3例外伤肠穿孔患者观察, CT除发现游离气体外, 还可显示受伤肠袢间的积液、肠壁水肿增厚、肠系膜血肿等表现, 比平片获得更多的信息, 为术前诊断提供较明确的依据。

3.2 游离气体的观察

常规扫描肝窗观察时易把膈下、腹腔内游离气体误认为正常肺组织、腹腔内脂肪, 造成漏诊, 故对脏器间的游离气体比较难发现, 因此观察腹腔游离气体需要合适的窗宽、窗位, 一般采用脂窗WW:500～1 000 HU, WL: -60～－100 HU, 显示腹腔内少量游离气体, 并将气体与脂肪分开。本组32例胃肠道穿孔患者用肝窗仅发现12例腹腔内游离气体, 而通过肝、脂窗对比研究, 明确诊断29例, 大大提高游离气体的检出率。

3.3 游离气体的分布

游离气腹是消化道穿孔定性诊断的直接征象[3-4]。胃、十二指肠、结肠为腹膜内位器官, 除后壁穿孔外,其他穿孔均开口于大腹膜腔, 大腹膜腔与网膜囊借网膜孔相通。当发生穿孔时, 游离气体最先分布在穿孔附近, 随后分布到各个间隙。包括剑突下隐窝、肝胃隐窝、网膜囊上隐窝、左侧膈下腹膜外间隙、网膜囊下隐窝、脾胃隐窝、肝肾隐窝, 胆囊窝、肠周围系膜间隙。本组病例显示, 胃穿孔气体分布3～7个间隙, 平均在4个间隙; 十二指肠、结肠穿孔气体分布在3～4个间隙。小肠及阑尾正常时一般不含气体, 穿孔后很少有腹腔游离气体出现, 本组3例CT检查阴性患者就有1例小肠缺血坏死穿孔及1例急性阑尾炎穿孔患者。在实际工作中, 可以根据游离气体的分布部位提示可能穿孔的部位, 有利于临床制定手术方案。

3.4 腹腔游离气体检查

以往X线检查是诊断胃肠道穿孔的主要检查方法,现仍是方便和有效的首选检查方法[5]。但X线检查仍有20%～30%的腹腔游离气体表现为阴性[6], 这给不典型腹腔游离气体的诊断带来了很大困难。自应用CT检查以来, 弥补了X线检查的不足。Gore等[7]认为CT可发现胸腹部X线检查不能见到的游离气体。CT检查对腹腔游离气体的早期诊断、早期治疗具有较大的参考价值。本组32例患者, 20例行X线检查, 只有13例可见膈下少量游离气体, 其余7例阴性; 通过CT进一步检查, 发现其中6例有少量游离气体。在实际工作中, 少量游离气体局限在穿孔部位周围, 尤其在胃、十二指肠和胆囊窝周围, 呈小圆形气泡, 其形态与消化道腔内气体表现相似, 但消化道内气体常在连续层面出现。通过仔细观察及MSCT矢状面、冠状面重建等图像后处理技术应能区分, 因此在临床应用中, CT作为X线检查的重要补充手段有其独到的价值。

3.5 CT影像检查漏诊原因分析

由于CT为断层图像, 克服了X线影像重叠的缺点,同时CT图像密度分辨率高, 可发现位于脏器间的少量气体, 并且随着螺旋CT的普及, 螺旋CT具有连续无间断的扫描能力, 在诊断少量气腹上的优势更为明显[8-9]。本组CT对消化道穿孔诊断符合率90.6%(29/32), X线平片诊断符合率为65%(13/20), 远高于普通X线平片。此外, CT还可显示腹腔脏器与周围结构关系等普通X线无法观察到的征象。但本组3例CT检查未发现腹腔游离气体, 其中1例十二指肠溃疡穿孔由于少量游离气体位于网膜囊腔内, 术前行X线、CT检查, 结果均为阴性, 造成漏诊。究其漏诊原因可能有以下几种: ⑴穿孔小, 穿孔后破溃口即被网膜或邻近脏器或胃肠内容物堵塞, 气体溢出少; ⑵发病时间短, 腹腔内游离气体积聚太少, 不易发现; ⑶病程较长, 原游离气体已被吸收或大部分吸收; ⑷穿孔部位位于小肠、阑尾气体含量少的组织器官。

绝大多数胃肠道穿孔发病比较急, 体征明显, 临床诊断容易, 当临床症状较轻, 穿孔较小, X线未能及时发现游离气体时, CT可以进一步检查明确诊断, 缩短观察时间, 及时手术, 解除患者痛苦。总之, CT诊断胃肠穿孔具有很多优势, 明显高于腹部平片, 能为临床诊断、治疗提供更多的信息。

[1] 代以壮, 钱玮. 上消化道穿孔误诊X线膈下无游离气体46例分析 [J]. 中国误诊学杂志, 2003, 3(7): 973-974.

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[4] Kim S H, Shin S S, Jeong Y Y, et al. Gastrointestinal tract perforation: MDCT findings according to the perforation sites[J]. Korean J Radiol, 2009, 10(1): 63-70.

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[6] 尚克中. 中华影像医学(消化系统卷)[M].北京:人民卫生出版社, 2002: 150.

[7] Gore M R, Miler F H, Pereles F S, et al. Helical in the evaluation of the acute abdomen[J]. AJR, 2000, 174(4): 901-903.

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[9] 陈云涛, 袁登翔, 宋丽华, 等. 胃肠道穿孔的多层螺旋CT诊断价值[J]. 中国临床医学影像杂志, 2007,18(12): 902-904.