三维超声对突入膀胱内良性前列腺增生的应用价值

单君 江泉 郑一君

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是老年男性的常见病, 过去我国男性老年人群BPH的患病率较低, 如今由于生活水平提高所带来的膳食结构的变化、生活习惯、环境因素以及疾病状态等因素的影响, 我国人均寿命不断延长, BPH患病率已经接近发达国家水平。BPH是引起50岁以上男性膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction, BOO)的最常见原因, 膀胱内前列腺（intravesical prostatic protrusion,IPP）是BPH的一种特殊类型, 其与BPH症状进展的关系已引起关注。Tong等[1]发现在膀胱逼尿肌不稳定组IPP的比例为84.4%, 明显高于逼尿肌稳定组的71.4%。因此, IPP对BOO的影响值得进一步研究。本文通过利用计算机辅助虚拟脏器分析（virtual organ computeraid analysis, VOCAL）软件可准确测量感兴趣区域体积的功能, 测量前列腺总体积（Total prostate volume,TPV）及IPP部分各形态学参数, 分别与最大尿流率（the maximum uroflow rate, Qmax）进行相关性分析,探讨三维超声在BPH诊断中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

共3 0例B H P患者, 年龄4 3～9 1岁, 平均（66.29±12.92）岁。所有患者均因尿频、排尿困难、尿线变细等下尿路症状就诊, 并使用尿动力分析仪测得Qmax。患者均排除合并泌尿系统感染、膀胱结石、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱等疾病。

1.2 检查和计算方法

采用GE公司 V730 EXPORT彩色超声诊断仪, 腹部超声探头频率3.5 MHz, 腹部超声三维容积探头2～5 MHz。患者取平卧位, 在膀胱适度充盈（100～200 mL）的状态下, 使用3.5 MHz腹部超声探头通过膀胱和前列腺中线矢状面, 测量前列腺突入到膀胱的最高点到膀胱颈的垂直距离作为IPP长度; 使用3.5 MHz腹部超声探头测量患者排尿后膀胱无回声区的横径、前后径和上下径; 排尿后残余尿量（postvoid residual urine volume, PVR）根据上述测量结果计算得出, 公式为V（mL）=（π/6）×横径（cm）×前后径（cm）×上下径（cm）; 使用2～5 MHz腹部超声三维容积探头采集前列腺三维图像, 检查者检查时应保持探头的稳定使其空间位置不变, 并嘱患者屏气或平静呼吸以及适当调整二维超声显像的对比度, 使前列腺与周围组织的回声强度差异增加, 提高三维超声成像的质量。图像采集完成后, 进入VOCAL模式, 设定旋转步长为30°, 确定要测量的区域, 采用手动法逐一切面对需要测量区域勾画包络线, 最后仪器依靠三维体积自动测量技术算出感兴趣的前列腺体积参数（图1）[2]。本研究测量了TPV及IPP体积, 并计算得出IPP体积与TPV的比值(IPPR)。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。计量资料统计前行正态性检验, 正态分布资料以（x±S）表示。两因素之间相关性分析采用Pearson相关分析; 多变量线性回归分析采用逐步回归分析法。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究中30例患者二维超声测得相关数据: IPP长度范围4～19 mm, 平均（8.52±4.30）mm; PVR范围0.78～51.71 mL, 平均（16.77±14.13）mL。三维超声测得相关数据: TPV范围15.62～88.24 cm3, 平均（43.32±23.57）cm3; IPP体积范围1.47～18.86 cm3, 平均（6.86±5.57）cm3; 计算得IPPR范围0.05～0.62, 平均（0.15±0.12）; 尿动力分析仪测得Qmax范围6.8～15.5 mL/s, 平均（10.59±2.69）mL/s。

Pearson相关分析表明本研究中年龄、PVR、TPV、IPP长度、IPP体积、IPPR均与Qmax呈负相关（表1）; 逐步回归分析表明影响Qmax的重要因素为IPP体积, 最优回归方程为:Y=13.587－0.438X（F=86.971, P=0.000）。

图1 旋转步长为30°时测量增大的前列腺体积

表1 各项指标与尿流率的相关性分析

3 讨 论

BPH可引起尿频、排尿困难等下尿路症状, 症状的轻重取决于梗阻的程度。Qmax、压力-流率测定等尿动力检查能较好地反映患者下尿路功能状态, 评价患者BOO程度, 且压力-流率测定一直认为是诊断BOO的金标准[3]。但除Qmax外, 其余尿动力检查均为侵入性检查, 易造成患者的痛苦及并发证的发生, 不易为患者接受。经腹二维及三维超声测量前列腺操作简便、无痛苦、可重复性强、无特殊禁忌证, 且费用低, 因此易为患者接受。

超声测量IPP是近年来提出的一个新的评估BOO的指标。研究显示, IPP与经尿动力学证实的BPH患者的BOO有良好的相关性[3-4]。Tan等[5]发现IPP长度可以预测BPH引起的急性尿潴留病人的病情转归。本研究发现IPP长度、IPP体积、IPPR与Qmax均呈负相关,其中IPP体积为影响Qmax的重要因素。正常膀胱颈微凹, 内口与前列腺尿道几乎成一直线, 排尿时膀胱颈、后尿道形成“漏斗”状结构[6], 正常排尿状态时, 膀胱收缩可轻易压开前列腺两侧叶使尿道开放[3,5]。而前列腺两侧叶和中叶增生导致膀胱内前列腺突起, 形成了“球状瓣”（图2）, 破坏了这种“漏斗”状结构。由于“球状瓣”的存在, 膀胱收缩反而容易使“球状瓣”封闭尿道内口, 导致排尿梗阻或尿潴留。IPP体积越大, 对膀胱颈处漏斗状结构的压迫及改变也越大, 膀胱出口的机械性梗阻就越明显; IPPR为IPP体积与TPV之比, 其值越大, IPP占整个前列腺体积的比值就越大,也越容易形成膀胱出口的机械性梗阻。另一方面, 从流体力学的角度看, 排尿阻力与尿道长度成正相关。IPP不仅改变了膀胱颈、后尿道的“漏斗”状形态, 还延长了后尿道长度, 从而加重了排尿梗阻的程度。

测量前列腺体积, 常根据二维超声测量前列腺各径线, 通过椭球形公式求得, 但这并不能准确地反映前列腺真实体积, 尤其当前列腺形态不规则时, 这种情况可能更明显, 这可能是导致前列腺体积参数与BOO之间的相关性相对较差的原因之一。本研究中, 通过三维超声VOCAL软件准确测量TPV体积, 发现TPV与Qmax存在较好的相关性（R≤-0.721, P=0.000）。Foo等[4]研究认为TPV与Qmax呈负相关, 与BOO呈正相关, 这与本研究的结果一致。TPV反映前列腺整体增大的程度,患者排尿时, 为了使尿液顺利排出, 膀胱内的压力需要超过尿道腔的压力。而增大的前列腺压迫了尿道, 使尿道腔的压力增加, 膀胱内的尿液排出受阻, 从而导致排尿困难等下尿路症状的出现。前列腺体积越大, 对尿道腔的压迫越明显, 前列腺尿道部的阻力也就越大,BOO程度也相应增大。

男性膀胱容量为300～500 mL, 每3～5 h排尿1次。膀胱正常的排尿贮尿功能是在神经系统的控制下, 由膀胱逼尿肌和膀胱颈部、尿道近端括约肌的相互协调下完成的。膀胱内出现残余尿可反映膀胱排尿贮尿的功能状态改变, 本研究发现PVR与Qmax也存在一定的相关性。BPH患者排尿受阻, 尿液无法顺利排出, 当膀胱内压力不能完全克服尿道阻力时出现膀胱内残余尿,使膀胱的有效容量变小, 排尿时间缩短, 逐渐出现尿频、尿急等一系列下尿路症状, 随着病程的发展, 症状可逐步加重, 严重时可引起肾积水、肾功能损害等严重并发症。

BPH的发病原因尚不完全清楚, 但公认老龄和有功能的睾丸是发病的基础。随年龄的增加, 睾酮、双氢睾酮以及雌激素的改变和失去平衡是发生BPH的重要病因。男性35岁以上前列腺可有不同程度的增生,50岁以后可能出现症状, 我国流行病学调查显示BPH发病率随年龄增加而增大。随着病程的加长, BPH患者更有可能出现或发生更严重的下尿路症状, 本研究发现随年龄的增长, BPH患者Qmax呈线性下降。因此,年龄也可以作为评价BOO程度的指标之一。

BPH引起的BOO有两方面因素: 增大的前列腺腺体造成的机械性梗阻; 膀胱颈和前列腺平滑肌收缩导致的动力性梗阻。Nayaran等[7]认为导致BOO的因素在不同体积的前列腺中是不同的: 前列腺体积较大时, 既有机械性因素, 又有动力性因素; 前列腺体积较小时,主要是动力性因素。Kaplan[8]认为患者前列腺体积＜25 mL时单用多沙唑嗪治疗, 可以明显降低BPH疾病进展发生的危险; 而前列腺体积≥25 mL的病人多沙唑嗪和5α-还原酶抑制剂联合治疗效果较好。因此, 根据患者前列腺具体情况进行及时合理的治疗就显得尤为重要。一方面, 应用VOCAL可以掌握准确的前列腺各形态学参数,更准确地评价BPH患者前列腺的变化特征,用于作为指导临床治疗、疗效预测以及前列腺疾病的疗效随访。另一方面, 三维超声显示的前列腺图像立体、生动、形象化, 可使外科医生在术前大致了解前列腺增大的情况、IPP的程度及其与膀胱颈的关系,并对术后评估手术效果有一定的应用价值[9]。

总而言之, 有众多因素与BPH患者BOO程度存在相关性, 而使用三维超声容积成像VOCAL软件测量IPP体积及IPPR,探讨其与BOO关系的研究还不多, 本文的初步研究结果显示IPP体积及IPPR可能是评价BPH患者BOO程度有意义的指标, 值得进一步研究。

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