非上尿路积水型输尿管结石的声像图表现

陈飘飞 吴秀华

超声对结石的诊断较为敏感而又准确。对透光结石和小结石, X线平片不能检出时, 超声诊断的意义更大[1]。但由于输尿管解剖位置的特殊, 且受腹部肠气干扰, 给超声医生的诊断带来了一定的困难[2]。再加上个体差异和检查医生的疏忽及操作手法等基本功不够扎实, 使得对非上尿路积水型输尿管结石的检出更加困难, 现对50例非上尿路积水型输尿管结石分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者中, 男性36例, 女性14例, 年龄21～75岁。住院38例, 门诊12例。

1.2 仪器及方法

使用TOSHIBA公司550型超声诊断仪, 探头频率3.5 MHz。患者先取俯卧位, 寻找到肾盂输尿管移行处,并由此尽量显示输尿管上段。当患者因肥胖致图像质量差时, 可采取侧卧位进行补充检查。之后再采用仰卧位, 在输尿管跨髂血管分叉处寻找输尿管, 找到后由此探头稍向内侧旋转, 适当加压, 扫查中段输尿管。最后在膀胱适度充盈下寻找下段输尿管。

1.3 诊断标准

非上尿路积水型输尿管结石的超声诊断要点: ⑴输尿管内探及强回声结石团或带状强回声反射, 后方伴或不伴声影; ⑵肾盂不积水, 输尿管扩张不明显或不扩张; ⑶伴有输尿管结石的临床症状, 如肾绞痛、放射性疼痛、血尿、恶心、呕吐等。

2 结 果

在243例输尿管结石患者中, 50例为非上尿路积水型输尿管结石, 占结石总量的20.5%; 输尿管上段结石8例, 中段3例, 下段39例, 最大者11 mm×9 mm, 最小者3 mm×4 mm, 其中10例行逆行输尿管造影检查证实,24例行输尿管镜取石术证实, 另16例经药物治疗排石获得证实（图1）。

图1 不同位置输尿管结石声像图 1A: 左输尿管上段结石; 1B: 输尿管中段结石; 1C: 左输尿管下段结石。3例患者肾均未见积水

3 讨 论

综上所述, 出现无肾盂积水的输尿管结石并非少见[3], 其中大部分位于输尿管下段, 而超声检查是输尿管下段结石急性发作的首选方法[4], 及时做出输尿管下段结石的诊断有利于肾小球滤过率和肾功能的恢复[5]。所以非上尿路积水型输尿管结石的及时检出有着非常重要的临床意义。

非上尿路积水型输尿管结石由于其引起的间接征象少, 如肾盂积水、输尿管扩张等, 而且某些患者临床表现亦不典型, 再加上输尿管走行线上受肠道气体干扰明显等原因, 给非上尿路积水型输尿管结石的检出增加难度。

出现无肾盂积水原因可能是: ⑴结石不规则, 尿液沿沟槽下流; ⑵结石直径小于输尿管直径; ⑶输尿管结石出现时间短, 肾盂积水尚未形成; ⑷结石位于狭窄的上方, 形成漏斗状结构并被卡住, 尿液仍可下流[6]。但通过作者临床实践认为, 可以在以下几个方面显著减低此种结石的漏诊率: ⑴对输尿管结石患者进行超声检查时应注意密切结合临床, 对肾绞痛症状明显或持续者, 应反复、仔细、多方位进行检查, 全程追踪输尿管[7]。一定要重视采集病史, 包括: 有无肾绞痛, 以初步判断有无泌尿系结石;疼痛次数, 以初步判断结石的位置; ⑵熟悉输尿管走行路线及解剖结构: 输尿管全程有3处狭窄: ①上段狭窄, 位于肾盂输尿管移行处; ②中段狭窄, 位于骨盆上口, 输尿管跨过髂血管处; ③下段狭窄, 在输尿管的膀胱壁内段[8]。一般结石每过1个狭窄会引起剧烈疼痛, 特别在经过上狭窄段和中狭窄段时, 因此可以根据疼痛的次数来大致判断结石的位置;⑶检查医生应在平时的泌尿系检查中不断地锻炼自己的操作手法, 尽量完整地显示输尿管, 不论输尿管本身的扩张与否。本研究结果显示输尿管的3处狭窄在绝大部分病人中是可以检出的。而对于较难检出的中段输尿管, 检查时一般采用仰卧位, 探头放于脐与腹股沟中点连线上纵行扫查, 在髂总动脉或髂外动脉前方侧动探头来回寻找, 大多数的输尿管中段结石也能被发现[9]; ⑷严格地按照输尿管结石的诊断标准进行分析诊断。诊断输尿管结石, 关键取决于在输尿管腔内探及强回声团, 以及符合输尿管结石的临床症状[10]。因此在检查中必须将输尿管长轴尽量显示, 明确强回声团位于其中, 以避免误诊; ⑸根据之前的统计, 大部分非典型的输尿管结石位于输尿管膀胱壁内段, 故适度膀胱充盈尤为重要, 膀胱不充盈和过度充盈都会降低下段结石的检出率。膀胱适度充盈应为膀胱充盈后, 膀胱壁未见或具较少皱褶, 探头适当加压时不会引起患者腹肌紧张, 但可比较清晰地显示出输尿管膀胱壁内段为宜; ⑹肾周积液是输尿管急性梗阻时的一种现象,发生率为8.99%[11]。本组只出现1例, 肾周积液的出现和程度主要取决于肾盂内压力上升的速率, 而与肾积水的程度、结石的大小及梗阻部位无关, 因此当有肾周积液的出现而肾盂扩张不明显或不扩张时, 仍提示有输尿管梗阻的存在[12]; ⑺超声检出输尿管结石者, 诊断应可确定。未检出者, 仍不能完全否定输尿管结石的存在。还应进一步行X线摄片, 静脉肾盂造影等其他检查。

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