腹壁切口子宫内膜异位症38例临床分析

何新蓉

四川省双流县妇幼保健院妇产科 610200

子宫内膜异位症为妇科常见病，多发生在的卵巢、子宫、子宫直肠后陷凹等腹腔内的部位，腹腔以外比较少见。近年来，随着子宫内膜异位症发病率的增高，作为手术并发症的子宫内膜异位症在腹壁和会阴切口等部位的发病率也呈逐年增加趋势［1］。为探讨该病的临床特点和诊治方法，笔者收集本院2003年4月－2008年4月收治的腹壁子宫内膜异位症38例，对其资料进行总结分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 38例腹壁子宫内膜异位症患者，年龄22～43岁，平均年龄27.9岁，孕次1～5次，产次1～2次。均有腹腔手术史，其中30例（78.9%）有剖宫产史，6例（15.8%）有子宫肌瘤剔除术史，2例（5.3%）巧克力膜囊肿剔除术史。38例患者平均妊娠次数2.3次，其中3例（7.9%）有2次剖宫产史。首发症状距腹腔手术时间为3个月～6年，平均2.2年。5年间共收治712例子宫内膜异位症，腹壁切口子宫内膜异位症占5.3%。

1.2 临床表现 本组所有病例均有腹壁切口瘢痕处不规则、不同程度压痛的包块。34例（89.5%）肿块随月经周期而变化，经前和（或）经期增大，伴有胀痛或刺痛，经后缩小，疼痛也随着减轻或消失。包块随着病情的发展，周期性疼痛加剧。切口包块病变均在皮下，呈圆形或椭圆形，边界模糊，活动度差，质地较硬。未发现突破皮肤表面者。B超检查发现腹部切口瘢痕下方腹壁内有低回声或无回声肿块，边缘欠清晰。

1.3 治疗方法［2］本组患者均在月经干净后3～5d，在硬膜外麻醉下行切口疤痕部位病灶切除术。在距肿块边缘外侧1cm处切开，切口大小根据包块大小确定。充分暴露包块后，切除全部病灶和包块外侧缘1cm的正常组织。26例（68.4%）术后未给予药物治疗，8例（21.1%）合并盆腔内异症病灶患者术后月经第1天开始服用孕三烯酮，2.5mg／次，2次／周，持续6个月。

2 结果

术中发现病灶向下侵及腹直肌肌层者6例（15.8%），累及腹膜者4例（10.5%）。病灶大小1.2～4.0cm，平均2.6cm，发现多个病灶者3例（7.9%）。术后病理显示，全部病例增生结缔组织中可见子宫内膜腺体和间质。所有患者均治愈出院，术后随访3年，发现腹壁切口子宫内膜异位症病灶复发者2例（5.3%）。患者病灶位置、病灶大小以及术后复发情况详见表1。

3 讨论

子宫内膜异位症是妇产科常见疾病，好发于育龄妇女，该病可以发生于身体任何部位，腹膜切口内膜异位症是在特殊部位发生的一种［1］。关于其发病机制的研究，目前有各种学说，主要有子宫内膜种植学说、免疫学说以及血行－淋巴播放学说等，较为广泛接受的是子宫内膜种植学说。一般认为，子宫内膜由功能层和基底层两部分构成，基底层的作用是增殖、分化，构成周期性脱落的功能层，而功能层在行经或分娩时会退化变质，并带着一些基底层组织脱落，基底层细胞在适宜的环境中会继续增殖、分化。若是这些基底层组织被带到腹膜切口，切口愈合后，包围于其中的子宫内膜细胞会随着激素的作用继续生长，形成新种植的子宫内膜异位症病灶，一个阶段后，逐渐增大形成硬结，引起疼痛等临床症状，严重时引起皮肤破溃而出血［3］。

表1 患者病灶位置、病灶大小以及术后复发情况〔n（%）〕

剖宫产手术一般在切开腹壁后不再保护切口，一种情况是在吸取羊水和用干纱布擦拭宫腔的过程中，脱落的子宫内膜间质易黏附在新鲜腹壁切口上；另外一种情况是，胎盘大而切口偏小，胎盘取出时将脱落的子宫内膜间质种植于切口内。从子宫内膜种植学说的角度出发，以上因素均可能造成子宫内膜间质在切口内的种植。但是接受剖宫产的人数十分庞大，可能携带有内膜间质的羊水沾染在腹膜切口几乎是不可能避免的，但是绝大多数人并没有发生切口内膜异位症。有学者证明不同时期子宫内膜种植能力不同，妊娠期、分娩期子宫内膜增殖和生存能力最低，加之分娩后雌激素水平非常低，这些因素都不利于子宫内膜在切口处的种植。故而，切口子宫内膜异位症的发生率低于盆腔内子宫内膜异位症［4］。本研究表明，所有患者均有腹腔手术史，腹壁切口子宫内膜异位症占所有子宫内膜异位症的5.3%。

腹壁切口内异症的典型临床表现是腹部切口固定位置周期性疼痛；切口瘢痕下可触及包块，位置较深，边界不清，经期增大明显。子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀能力，病程越长，病变侵及范围越广、越深，一旦确诊应及早行局部病灶切除。甾体激素对该类型内膜异位症疗效较差，可能因病灶处于大量结缔组织包围中，药物难以进入。异位病灶直径在1cm以上者依靠药物清除已不可能，手术是治疗本症的最好方法，通常一次便可以切除干净。在切除病灶时，应同时切除病灶周围的纤维组织，切除范围应按肿瘤切除对待，以保证无残留异位病灶。如结节较深，侵犯筋膜、腹膜，可行皮瓣移植或补片。术后配合药物治疗，防止复发。本组病例全部行硬膜外麻醉下切口疤痕部位病灶切除术。所有患者均治愈出院，术后随诊3年，2例（5.3%）腹壁切口子宫内膜异位症病灶复发者。

腹壁切口内异症与子宫内膜种植有关，预防该病的发生应该从以下几个方面着手：（1）提倡自然分娩，使孕妇认识到阴道分娩的益处和剖宫产的近、远期并发症，医生要严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；（2）手术中医生要注意切口保护，缝合腹壁切口前冲洗切口，减少医源性腹壁切口内膜种植几率；（3）宣传母乳喂养，使体内雌激素保持较低水平以推迟月经，延缓内膜的增殖，防止腹壁切口内异症的发生。

［1］曹泽毅.中华妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1999：1267.

［2］路光升，林婉君，周丽.腹壁切口子宫内膜异位症65例临床分析〔J〕.国际妇产科学杂志，2010，37（4）：291.

［3］郎景和.子宫内膜异位症的研究与设想〔J〕.中华妇产科杂志，2003，38（7）：478.

［4］Blanco RG，et al.Abdominal wall endometrioma〔J〕.Am J Surg，2003，185（3）：596.