EB病毒引起的传染性单核细胞增多症60例临床分析

苏 秦 于旭旭 邓益斌

1 四川省成都市龙泉驿区第一人民医院 610100； 2 成都市龙泉驿区妇幼保健院； 3 四川省科学城医院

IM是一种单核－巨噬细胞系统急性增生性传染病，临床比较常见，有报道我国3～5岁儿童感染占90%以上甚至100%［1］，由于其可造成多系统，多器官损害，临床表现多样，病情轻重不一，容易误诊、漏诊。总结其临床特点，以提高对本病的诊治水平，现将我院收治住院的60例IM患儿资料进行回顾性分析，结果如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2008年1月－2010年6月在我院住院诊治的IM患儿60例，其中男42例（70.0%），女18例（30.0%），年龄1～14岁，平均年龄（4.8±1.5）岁，1～3岁10例，3～6岁39例，6～14岁11例。

1.2 EBV－IM 的诊断标准［2］（1）发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大（至少3项）；（2）异常淋巴细胞占淋巴细胞总数10%以上和（或）血清HA阳性；（3）EBV抗体阳性或EBV－DNA阳性。

1.3 临床表现 （1）所有患儿均有发热，热型不定，发热3～14d，平均发热5.5d；（2）咽峡炎52例（86.7%），有45例患儿扁桃体上出现黄白色分泌物，分泌物培养有8例合并细菌感染，15例误诊为化脓性扁桃体炎；在误诊为化脓性扁桃体炎的病例中，有7例血常规以淋巴细胞升高为主，后行EB抗体检测全部阳性；（3）颈淋巴结肿大56例（93.3%），大小不一，无明显压痛，5例误诊为颈淋巴结炎；（4）肝脾肿大51例（85.0%），单纯脾大8例，单纯肝大5例，以轻中度肿大为主，1例肝脾重度肿大；（5）鼻阻31例（51.7%），以夜间更重，影响夜间休息5例，1例以鼻阻为主要首发症状就诊被误诊；（6）眼睑浮肿32例（53.3%），2例以眼睑浮肿起病就诊误诊为肾炎，1周后出现发热、咽峡炎等其他症状后才得以明确诊断；（7）皮疹29例（48.3%），多呈红色斑丘疹，2例呈猩红热样皮疹，形态不一，无明显瘙痒，分布于胸背部及颈部；（8）呼吸道症状29例（48.3%），有咳嗽、流涕、打喷嚏、咽痛，6例被误诊为上呼吸道感染；（9）消化道症状15例（25.0%）：腹痛、腹泻、恶心呕吐。

1.4 实验室检查 （1）血常规：病程不同时期白细胞及淋巴细胞的变化，见表1，说明病程2～3周时白细胞，淋巴细胞及变异淋巴细胞升高明显，表现比较典型。（2）肝功能：以酶学升高为主，其中AST升高15例（25.0%），ALT 升高20例（33.3%）。（3）心肌酶学改变，CK、CK－MB升高25例（41.7%）。（4）EBV 抗体检测：≤3d，检测10例，阳性2例（20%）；3～7d，检测42例，阳性34例（81.0%）；≥7d，检测8例，阳性8例（100%）。

表1 白细胞及淋巴细胞在病程不同时期的比例〔n（%）〕

2 治疗与转归

所有患儿均给予更昔洛韦抗病毒治疗，5mg／（kg·d），分2次静脉点滴，酌情加用头孢类抗菌素，同时予以对症治疗，有肝功能和心肌酶学异常者则行保肝、护心治疗。结果55例治愈出院，4例病情好转出院，1例因病情加重，诊断噬血细胞综合征转上级医院治疗。

3 讨论

EB病毒与鼻咽癌、胃癌、Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤及IM等多种疾病有关［3］，但其感染最常见的是引起IM，据报道患过IM的患者发生霍奇金淋巴瘤的几率比普通人高4倍［4］，故对于EB病毒感染一定要引起重视。EB病毒感染后可造成全身多系统损害，以网状内皮系统病变为主，包括肝、脾、淋巴结、肾、心脏、肺、骨髓、脑等，由于临床表现具有多样性和非特异性，故早期常被漏诊、误诊为其他疾病。笔者统计发现传单最易误诊为化脓性扁桃体炎、颈淋巴结炎和急性上呼吸道感染。

研究认为IM的发病过程可能是免疫控制EBV的结果，而不是病毒复制直接引起的［5］，病情的严重程度与感染的B淋巴细胞数量和体内细胞免疫功能强弱有关。在机体免疫功能正常情况下，EBV感染时可使病毒感染细胞成为CTL攻击的主要目标而被杀伤，因此IM具有自限性。但在儿童免疫功能降低时，EBV也可造成细胞免疫功能紊乱，使CD8＋比例明显上升，Th／Ts的比值降低，同时NK细胞和B淋巴细胞也有不同程度的下降，出现免疫抑制现象和自身免疫监视能力下降，还可导致继发性体液免疫低下，从而出现临床表现。

对于表现为发热、咽峡炎、颈淋巴结及肝脾肿大的典型病例，再配合变异淋巴细胞及血清学检查一般诊断不难，但对于单纯性眼睑浮肿起病，单纯肝脾肿大，麻黄素不能缓解的鼻阻，反复发热而无其他症状的病例，由于缺乏特异性，很容易误诊。故对于该类病例，一定要仔细检查，综合分析，尽量减少漏诊，避免误诊。

EBV－VCA－IgM反映 EBV近期感染，急性期阳性率高、特异性强，对IM的诊断有重要意义。发病3～7d时，阳性率高，此时宜行此项检查。变异淋巴细胞一般在发病3d后开始出现，2～3周时比例最高，以后逐渐降低，但可持续6～7周，而大多数患儿就诊时间早于变异淋巴细胞出现时间，故易误诊。对于怀疑IM的，须多次手工检查外周血变异淋巴细胞以助诊。本组15例误诊为化脓性扁桃体炎的患儿，7例淋巴细胞升高，结果行EBV－IgM均阳性。故诊断化脓性扁桃体炎的病例，如果血象淋巴细胞升高为主，一定要注意与IM鉴别。

总之，对不典型的IM要动态观察临床表现，综合判断，结合血象变异淋巴细胞及EBV－VCA－IgM出现时间有选择性的检查，才能早期诊断，减少漏诊和误诊。

［1］彭文伟.现代感染性疾病与传染病学〔M〕.北京：科学出版社，2000：563.

［2］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：821－824.

［3］戚东桂，刘荣.Epstein－Barr病毒相关疾病的研究现状〔J〕.国际免疫学杂志，2006，29（4）：252－256.

［4］Hjalgrim H，Askling J，Rostgaard K，et al.Characteristics of Hodgkin’s lymphoma after infectious mononucleosis〔J〕.N Engl J Med，2003，349（14）：1324－1332.

［5］Linde A，Andersson B，Svensons SB，et al.Serumlevels of lymphokines and soluble cellular receptors in primary Epstein－Barr virus infection and in patients with chronic fatigue syndrome〔J〕.J Infect Dis，1992，165：994－1000.