异位妊娠保守治疗失败67例腹腔镜手术分析

张丽红

（巴州人民医院，新疆 库尔勒 841000）

宫外孕（即异位妊娠），是孕卵在宫腔以外的部位着床发育的一种常见妇产科疾病[1]。因此宫外孕一直倍受临床医师的普遍关注。目前，随着血β-HCG放免方法的改进，高分辨阴道B超及腹腔镜诊断的推广应用，80%的宫外孕可以在未破裂前得到诊断，为药物治疗提供一较好展现平台，也为宫外孕患者避免发生急腹症而进行提前治疗提供一良好机会。近年来宫外孕的发病率逐年增加，且未生育者和未婚者的发病率亦明显升高[2]，故保留患者的生育功能显得更加重要。应对患者的保守治疗指征应予以严格界定。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集巴州人民医院妇科2007年4月至2011年3月收治的输卵管妊娠患者中行保守治疗失败者67例为观察组。选择同期输卵管妊娠急诊手术者126例为对照组。两组均排除明确盆腔炎病史、生产史、子宫内膜异位症、宫外孕病史、盆腔手术史、IUD者。回顾性分析每例患者的临床资料，两组中年龄、停经天数、流产史、附件包块大小等基本条件经统计学处理差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 分组标准情况

据保守治疗时间不同分为3组：≤5d为A组；6～10d为B组，＞10d为C组。

1.1.2 药物保守治疗指征界定

患者①生命体征平稳，无腹痛或轻微腹痛；②B超检查显示输卵管妊娠包块直径不超过4cm；③血人绒毛促性腺激素β（β-HCG）＜2 000 IU/mL；④无活动性腹腔内出血；⑤肝、肾功及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；⑥无MTX禁忌证。

1.1.3 药物治疗方法及手术指征

药物治疗方法：MTX单次给药：剂量50mg/m2，肌内注射，不加用四氢叶酸，间隔一周后可重复给药；治疗期间应监测血压等生命体征、观察腹痛及阴道流血变化、每3日复查血β-HCG、每5～7d复查阴超严密监护。手术指征：药物保守治疗过程中 HCG 无下降或包块无缩小者或患者有活动性腹腔内出血。手术方式均为腹腔镜。

1.2 评价标准

盆腔粘连评分 盆腔粘连评分参照美国生育学会（AFS） 1985 年修订的子宫内膜异位症分期法中有关粘连的评分标准进行。按照总分分为：1～9 分为轻度粘连，10～19 分为中度粘连，≥20 分为重度粘连[3]。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0软件包进行统计，计数资料用t检验，计量资料用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

表1 保守治疗失败三组盆腔粘连情况比较（n，%）

2.1 据保守治疗时间不同的三组患者盆腔粘连程度对比

由表 1 可知，保守时间＞5d的患者中重度粘连＞60%；3组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明保守治疗时间越长的患者其盆腔粘连概率越高，粘连程度越重。

2.2 保守后手术组与急诊手术组患者盆腔粘连对比

由表2可知，保守后手术组中盆腔粘连58例（85.1%），其中中重度盆腔粘连34 例（50.8%）；急诊手术组中盆腔粘连85例（67.5%），其中中重度盆腔粘连34 例（19.1%）； 2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明保守治疗后的患者其盆腔粘连率高，粘连程度重。

表2 两组盆腔粘连情况比较（n，%）

3 讨 论

输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，而输卵管炎是异位妊娠的主要原因。可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎[1]。急诊手术组无粘连者32.5%，与其他报道的数据基本一致[4]；而轻度粘连者为48.4%，基本能保留以后的自然生育能力。

药物保守治疗为采用化疗和中药活血化瘀及抗感染治疗，对治疗宫外孕有效。药物保守治疗指征的界定，参考国内外教材及相关杂志报道没有严格的界定指标，药物保守治疗的胚囊直接大小不完全一致，多在4～6cm[5]。现在腹腔镜的普遍应用及盆腔手术技术的提高，对输卵管损伤减少，从而能够做到对未破裂的卵管妊娠采取输卵管切开取胚术，对破裂输卵管行修补术以保留受累输卵管，因而保留更好的生育机能，而且对于反复盆腔少量出血者，笔者认为可能导致患侧输卵管进一步与周围组织粘连形成， 导致输卵管周围组织炎、盆腔炎[6]，甚至累及对侧输卵管，易导致不孕，而且异位妊娠保守手术可彻底清除病灶、血块分离松解粘连，了解并矫治对侧输卵管病变，也利于更好地保留生育功能[7]。因此，在临床工作中，可适当放宽宫外孕手术治疗指征，尤其是对于有生育要求患者。对于早期宫外孕药物保守治疗是一有效的治疗方法。但一定要严格筛选适应证，一旦出现药物保守治疗失败的迹象，应立即选择其他治疗手段，以确保患者的生命安全。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:105.

[2]应海燕.米非司酮联合氨甲喋呤保守治疗宫外孕的临床分析[J].社区医学杂志,2007,5(3):83.

[3]Trew G.The consequences of Adhesions Obstet[J].Gynecol,2004,6(1):7-10.

[4]罗欣,漆洪波.盆腔炎性疾病与不孕不育的关系[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,4(24):256-257.

[5]陈亚侠,毛愉燕,谢辛.MTX不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及副反应分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(12):749.

[6]王比男,李建军,张艳青.保守手术和药物治疗异位妊娠效果比较[J].实用预防医学,2000,7(2):130-132.

[7]孙素芳.异位妊娠期待治疗的临床观察[J].中国当代医药,2009,16(7):41-42.