便携式纤维支气管镜在严重Ⅱ型呼吸衰竭患者救治中的应用

蔺景双，赵静渝，郝兴亮，王世寿，张 建

(1胜利油田中心医院，山东东营 257034;2东营市东营区人民医院)

2008年1月～2010年5月，我们共收治19例慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)、严重呼吸衰竭患者，于出现呼吸骤停风险(神志恍惚或不清，咳嗽反射消失，呼吸＜10次/min)时采用便携式纤维支气管镜(纤支镜)引导下经鼻气管插管、机械通气、吸痰及肺泡灌洗，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 19例AECOPD、严重Ⅱ型呼吸衰竭患者，均符合2009年第7版《内科学》诊断标准［1］。男13例，女 6例;年龄55～75岁，平均 61岁。均存在呼吸骤停风险，其中5例入院时已存在，8例住院后夜间睡眠中出现，另6例为下床大小便活动时出现。临床表现为不同程度的肺性脑病，神志恍惚12例，神志不清7例;咳嗽反射消失，呼吸浅慢弱(6～10次/min)，动脉血气分析PaO245～55 mmHg，PaCO270 ～105 mmHg。

1.2 治疗方法及相关指标观察 19例患者均予监护仪连续监测心电、血压、经皮血氧饱和度(SaO2)。床旁便携式纤支镜引导下经鼻气管插管，插管过程中予另一鼻孔鼻导管吸氧，同时经纤支镜吸引口处以4～6 L/min吹入氧气，维持有效的吸入氧浓度［2］。气管导管内径大于纤支镜外径2 mm。纤支镜及气管导管表面涂抹液体石蜡，插至咽喉部时，负压吸除分泌物以暴露声门，迅速将纤支镜插至气管隆突上4～5 cm处，缓慢将气管导管沿纤支镜推至适当位置，退出纤支镜后气管导管球囊注气，胶布固定导管(其中1例因会厌覆盖声门，声门不能显露，纤支镜引导下经鼻气管插管失败，行纤支镜与直接喉镜联合插管)。插管成功后行以下操作:①呼吸机辅助呼吸:设置呼吸机参数:模式A/C，呼吸频率14～20次/min，潮气量8～12 ml/kg，触发灵敏度－4～－3 cmH2O;病情好转后模式过渡为SIMV、SPONT，触发灵敏度－2～－1 cmH2O。②吸痰:进镜后发现19例患者气管、主支气管内痰液较多，部分肺段支气管被痰液阻塞，阻塞8个肺段6例，9个肺段5例，10个肺段3例，11个肺段3例，12个肺段2例。分次吸出气管、主支气管及各段支气管内痰液(每次历时10～15 s)。③肺泡灌洗。19例患者痰液均黏稠，将纤支镜插入病变严重的叶或段支气管开口，用37℃注射用水分次灌洗，每次10～15 ml，操作时间30～40 s，间隔时间5～10 min。纤支镜负压吸痰及肺泡灌洗前后FiO280% ～100%，使SaO2≥95%，操作前吸净咽部分泌物，气管导管球囊放气，经另一鼻孔给予高流量鼻导管吸氧。气管插管及肺泡灌洗过程前后严密观察并计录患者生命体征及 pH 值、PaCO2、PaO2、气道峰压(Ppeak)水平变化。观察呼吸衰竭纠正时间及有创通气时间，计算抢救成功率。

1.3 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件，计量数据用±s表示，行独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

19例患者在纤支镜引导下经鼻气管插管获得成功，成功率100%，气管插管操作时间20～50 s，平均35 s。气管插管成功到机械通气历时2～4 min，平均2.5 min。1例在下推气管导管过程中呼吸骤停，气管插管成功后予简易呼吸器辅助呼吸后自主呼吸恢复。肺泡灌洗前后血气分析及Ppeak见表1。19例患者呼吸衰竭纠正时间(20.26±5.15)h，机械通气时间(7.16±2.18)d，18例病情好转出院，1例严重Ⅱ型呼吸衰竭曾一度纠正，但因肺部感染重，出现多脏器功能衰竭，机械通气8 d后治疗无效死亡。抢救成功率94.4%。

表1 肺泡灌洗治疗前后动脉血气分析及Ppeak改善情况( ±s)

表1 肺泡灌洗治疗前后动脉血气分析及Ppeak改善情况( ±s)

注:与灌洗前比较，*P ＜0.01;与灌洗后2 h比较，△P ＜0.01，○P ＜0.05;与灌洗后5 h比较，▽P ＜0.01，□P ＜0.05

检测时间 pH值 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg)Ppeak(cmH2O)灌洗前7.24 ±0.04 80 ±16 56 ±10 35.3 ±5.2灌洗后2 h 7.29 ±0.05* 73 ±15* 70 ±13* 28.5 ±4.5*5 h 7.34±0.04△ 65±14△ 85±8△ 22.7±4.1○24 h 7.37±0.06□ 45±13▽ 95±8▽ 15.4±3.6▽

3 讨论

病情危重患者往往意识消失，咳嗽反射消失或不灵敏，痰液阻塞气道出现通气障碍，合并重度呼吸道感染［3］，经鼻气管插管建立人工气道行机械通气是其救治的重要措施［4］。严重Ⅱ型呼吸衰竭患者出现急性呼吸骤停风险时需迅速行气管插管机械通气，此时需要争分夺秒，以防患者出现呼吸心跳骤停。纤支镜具有操作简单、引导经鼻气管插管迅速、成功率高和并发症少的优点［5］。在气管插管过程中，部分患者因呼吸很弱，会厌覆盖声门致声门不能显露，纤支镜越过声门困难。此时，可应用直接喉镜拉起咽部，显露声门，再行纤支镜经鼻气管插管［6］。在插管过程中，应保持纤支镜位于喉中央，气管导管的斜面方向朝后方，以利于导管的顺利进入［7］。为缩短气管插管时间，日常应将气管插管用品备齐，放于无菌箱内。先行气管插管，应用简易呼吸器辅助呼吸，再准备、调试呼吸机行辅助呼吸。本研究结果显示，便携式纤支镜引导下经鼻气管插管时间明显短于以前的传统方法，从而为患者抢救赢得了时间。

应用纤支镜吸引呼吸道分泌物是治疗呼吸系统疾病的常用方法，有利于分泌物引流及感染控制，并可促进肺复张。本组患者均存在肺性脑病，咳嗽反射消失，痰液阻塞呼吸道，导致肺部感染，经纤支镜直视下吸痰及肺泡灌洗术定位准确，可解除段支气管阻塞，恢复通气功能。吸痰后行肺泡灌洗术后各项检测指标均明显改善。

总之，当AECOPD、严重Ⅱ型呼吸衰竭患者出现急性呼吸骤停风险时，应用便携式纤支镜经鼻气管插管机械通气可为患者的抢救赢得时间，且能迅速改善患者呼吸功能，提高抢救成功率。

［1］叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2009:143.

［2］苏瑾，尤长宣，蔡绍曦，等.床边便携式纤维支气管镜引导下经鼻气管插管抢救呼吸衰竭［J］.第一军医大学学报，2002，22(5):465.

［3］张鸿文，赖国祥，柳德灵，等.便携式纤维支气管镜在会诊中的应用［J］.中国内镜杂志，2005，11(11):1158.

［4］施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2002:102.

［5］李多，王文军，郑俊兰.便携式纤支镜在慢阻肺合并严重呼吸衰竭治疗中的应用价值［J］.中国内镜杂志，2009，15(12):1262.

［6］闫琳.纤维支气管镜与直接喉镜联合在困难气管插管中的应用分析［J］.中国内镜杂志，2007，13(3):306.

［7］徐海涛，叶军青，王亚华，等.纤维插管镜引导困难气管插管1245 例临床分析［J］.中国内镜杂志，2007，13(12):1102.