超声引导下自动活检术对乳腺肿瘤的诊断价值

陈 烁，杨 斌，魏淑萍

0 引 言

乳腺癌是危害女性健康的常见恶性肿瘤，其发病率逐年增高，发病年龄趋于年轻化。及早诊治对乳腺癌患者的预后具有重要意义。乳腺肿块常是乳腺癌的首发症状，肿块的诊断及鉴别诊断对治疗起指导作用。超声引导下自动活检术的目的就是在微创的条件下获得准确的病理学结果。本研究对于超声引导下乳腺肿块自动活检术结果进行评价，探讨超声引导自动活检术在乳腺肿瘤诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年3月至2011年1月在南京军区南京总医院就诊的60例于超声诊断后行手术治疗，并获得病理学结果的乳腺肿块患者，均为女性，年龄36 ～64 岁，平均(47.7 ±11.3)岁。肿块均为单侧单发，最大者25mm×20 mm，最小者8.6 mm×7.0 mm。所有患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 仪器 采用Acuson 128XP/10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0～8.0 MHz。配有穿刺引导器装置的高频探头，美国BARD公司的Tru-cut活检枪，射程15～22 mm，专用配套16G槽式切割针，取材槽17 mm。

1.2.2 术前准备 检查出、凝血时间，触诊肿块的活动度及软硬度。高频探头扫查乳腺，了解肿块数目、位置、大小，从二维形态、内部回声、边界、纵横比、后方回声、钙化斑等对肿块声像图进行分析。采用Alder的四级分级法［1］对肿块血供进行评估，0级:未见血流信号;Ⅰ级:少量血流，1～2处点状血流;Ⅱ级:中等血流，3～4处点状血流或有一条管壁清晰的血管，长度超过肿块半径;Ⅲ级:有4处点状血流，2条管壁清晰的血管。检测血流阻力指数，根据以上特征作出超声诊断。

1.2.3 穿刺方法 患者取仰卧或侧卧位，充分暴露乳房，调整患者体位，使探头加压时，肿块亦可相对固定。常规消毒、铺巾。用无菌穿刺探头再次确定目标，进一步选择最佳穿刺点、穿刺途径，测量距皮肤表面距离，调节穿刺针的射程，局部麻醉后，穿刺针刺入，至肿块边缘，激发活检枪(图1)，然后退针，肉眼观察所取组织条是否满意，一般取材3～4次，并置于4%甲醛液中固定，送病检。按压局部皮肤止血5～10 min，敷料覆盖包扎，无明显不适即可返回。操作时注意:选择皮肤与肿块间的最短穿刺路径;选择有微钙化的病灶部位;侧动探头，使得进针路径尽量平行于胸壁，并且尽量打出肿块的最大前后径。取材质量的评估:能做出明确病例诊断的为取材满意，不能做出明确病例诊断的为取材不满意。普通超声诊断结果、穿刺组织病理及分子生物学结果与手术后结果比较。

图1 穿刺针进入肿块内Figure 1 Inserting the need le into the tumor

1.3 病理学检测 60例肿块于术后取材、冷冻、包埋，并用HE及PAS染色，光镜下观察。采用免疫细胞法检测原癌基因(HER-2)蛋白在乳腺肿瘤细胞中的表达。

1.4 统计学分析 所有数据采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，超声诊断、超声引导穿刺活检诊断与手术确诊结果的符合率的比较采用四格表资料的Fisher精确概率法。以P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结 果

2.1 超声诊断结果 60例病例中，超声诊断乳腺癌38例，良性肿瘤4例，2例误诊，16例不确诊。60例乳腺肿块二维声像图特点见表1，其中1例不典型乳腺癌，以乳腺局部微钙化为特征性声像图表现，并无明显肿块形态(图2)。

表1 60例乳腺肿块超声声像图特点(n)Table 1 Sonographic features of the 60 breast masses(n)

图2 不典型性乳腺癌超声影像Figure 2 Ultrasonography of atypical breast cancer

2.2 分子生物学结果 采用免疫组化法检测HER-2蛋白在乳腺肿瘤细胞的表达。阳性反应物为细胞膜上棕黄色颗粒。50例恶性肿块中HER-2阳性16例，2+～3+不等。

2.3 超声诊断及穿刺活检与手术确诊结果比较60例经穿刺行组织病理检查，取材成功的58例符合术后病理诊断，恶性肿瘤50例，其中浸润性导管癌44例，浸润性乳头状癌、黏液癌、低级别导管原位癌各2例;良性肿瘤8例，其中纤维腺瘤5例，导管瘤2例，乳腺腺病1例。取材失败2例，手术后病理结果均为纤维腺瘤。见表2、表3。超声诊断和超声引导穿刺活检对乳腺包块良恶性的诊断符合率分别为70.0%(42/60)、96.7%(58/60)，两者比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表4。

表2 超声明确诊断方法对乳腺肿块诊断的准确性比较(n)Table 2 Diagnostic accuracy of ultrasound and biopsy for breast masses(n)

表3 超声明确诊断与超声引导下自动活检术对乳腺肿块诊断的准确性比较(n)Table 3 Diagnostic accuracy of breast m asses on u ltrasound and USGAB(n)

表4 2种诊断方法及手术后对乳腺肿块的诊断结果(n)Table 4 Com parison of different methods in diagnosis of breast masses(n)

3 讨 论

乳腺肿瘤的诊断一直是影像学所关注的课题。X线钼靶摄影、超声、CT和MRI是国际公认的有效检查方法。超声检查以其经济易行、无放射性、不受患者体形及乳腺类型的限制、检出率高等优点，成为筛查乳腺肿瘤的首选方法。介入超声，以其定位准确、实时性强、经济方便等优势，已被广泛运用于全身多器官疾病的诊断及治疗中［2］，获得临床较高评价。在乳腺疾病中，超声引导下穿刺活检对于指导良性病变的治疗以及恶性肿瘤的组织学分类、分级、临床分期和治疗均具有重要价值。随着三维超声、超声造影、介入超声和超声弹性成像技术的发展，超声在乳腺疾病的诊断和治疗方面具有广阔前景。

乳腺癌的超声声像图特征表现为:形态不规则、边界不清、内部回声不均匀、微钙化、后方回声衰减、纵横比≥1、彩色血流信号丰富等。本组资料中6例为直径＜10 mm的小乳癌，表现为边界较为整齐的圆形、类圆形病灶，内部回声较均匀，其中3例检出少许I级血流信号。普通超声鉴别诊断有困难，容易误漏诊。微钙化是肿瘤局部钙磷代谢异常所致。康姝等［3］提出，高频超声对乳腺恶性病变和声像图中低回声背景内的微小钙化灶显示较好。当超声发现多发微小钙化时，多提示为恶性病变。本组1例不典型乳腺癌，并无明显肿块形态，仅以乳腺局部微钙化为特征性声像图表现。特别要提出的是，对不典型性乳腺癌或有良恶性交叉的肿瘤，在选择穿刺位置时，选择获取有微小钙化的组织，取材较满意。肿瘤的血流丰富程度受肿瘤大小、后方衰减、内部坏死液性区影响，超声检出的血流数不能作为乳腺良、恶性肿块鉴别诊断的直接有效依据［4］。本组资料中恶性肿瘤总体血流较丰富，但良性肿瘤亦有3例检出较丰富的II级血流信号。三维彩色能量成像可较清晰地显示肿块血供的空间分布，获得的病变信息更接近实际解剖结构，更有助于鉴别乳腺肿块的性质［5］。

由于良恶性肿瘤超声声像特征存在交叉重叠现象，普通超声对乳腺癌的鉴别诊断有其局限性。超声引导下穿刺活检术的应用大大提高了乳腺肿瘤的诊断准确性。本组资料普通超声诊断符合率70.0%，误诊2例，不确定16例。误诊2例:1例为纤维腺瘤误诊为恶性肿瘤，因其为边界欠清、包膜不明显、血流信号较丰富的分叶状肿块，具有恶性肿瘤声像图特征;1例小乳癌误诊，因其恶性声像图征像不明显。本组穿刺活检诊断符合率96.7%。2例取材不满意，考虑为肿瘤位置较深，病灶小，穿刺取样组织不足，并且穿刺针定位不够准确，势必影响病理学观察及免疫组化标记。

超声能清楚地显示乳腺各层结构，对病灶定位准确，有利于引导穿刺。对于细胞学诊断可疑的病例可重复穿刺取材，实时观察穿刺进针的位置，多方位取样，因此对各种部位的乳腺病变均可进行安全操作及精确取材。对于不能触及的乳腺结节，也是可靠的诊断方法［6］。在穿刺导向器实时超声引导下穿刺活检的灵敏度和正确诊断指数分别为98.0%和0.98［7］。有学者建议，超声引导下穿刺活检后明确诊断的乳腺癌可免除术中冰冻切片环节而直接手术。因此，对于体积较小、位置较深的肿瘤，可采用粗针穿刺。也有学者提出可采用真空辅助粗针的麦默通微创活检系统，此系统具有高敏感、高特异性及微创的优点［8］。

超声引导下自动活检采用粗针穿刺，其优势在于取样量充足，诊断成功率较高，可满足病理切片诊断的要求，恶性肿块可进一步做免疫组化，获得分子生物学结果。在乳腺癌的诊断方面，免疫组化有助于鉴别一些病理切片鉴别有难度的标本。在乳腺癌的治疗方面，检测生物学因子，如HER-2、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)的表达对判断预后和指导治疗有重要意义。有文献报道，乳腺癌的超声表现与免疫组织化学因子之间有一定的相关性，有毛刺征及无淋巴结转移的乳腺癌，ER阳性表达率高的更适于内分泌治疗;血流丰富、有淋巴结转移者HER-2阳性表达率高，预示肿块恶性程度高，对某些常规治疗和激素治疗反映差，预后不良［9－10］。本组患者中，32%的乳腺癌组织中HER-2蛋白过表达。随着临床对乳腺癌新辅助化疗和保乳手术治疗的广泛开展，分子生物学的检测越来越受到临床工作者的关注。而细针抽吸细胞学活检由于取材量不足，诊断成功率较低，只能作良恶性判断，不能进行组织学及免疫组化的检测［11］。

超声引导下粗针穿刺活检的并发症主要有出血、感染、针道种植等［12］。自动活检枪取材具有安全，准确，快捷，取材质量高等优势。操作简便，减少了出血、感染等并发症发生的概率。本组患者中均未出现出血、感染等并发症。据文献报道，针道种植发生率仅为 0.003% ～ 0.009%［13］。此外，本研究采用的Acuson 128XP/10彩色多普勒超声诊断仪，并非高端仪器，取材准确率达96.7%，证明粗针穿刺对仪器本身的要求并不高，取材的成功与否主要依靠操作者的手法和经验。随着超声诊断自动活检技术的发展和成熟，为乳腺癌患者特别是小乳癌和不典型乳腺癌患者的早期诊断提供更为准确和安全的途径。

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