腹腔镜胃癌D2手术学习曲线的研究

黄海波，江志伟，鲍 扬，黎介寿

0 引 言

腹腔镜技术的微创特征符合加速康复外科减少围手术期应激的核心理念，加速康复外科在胃癌中应用的安全性及有效性也得到了肯定［1］。我科自2008年2月开始在加速康复外科理念下将腹腔镜应用于胃癌D2手术，取得了良好的临床效果。现回顾性分析相关临床资料，探讨其学习曲线等相关问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选用我科自2008年2月至2009年10月由同一组医师完成的100例腹腔镜胃癌D2手术患者资料，按手术日期先后顺序分为A、B、C、D、E共5组，每组20例。A组完成时间为7个月，B组完成时间为5个月，C组完成时间为4个月，D组完成时间为3个月，E组完成时间为2个月。

1.2 围手术期处理 5组均采用加速康复外科理念［2－3］进行围手术处理。

1.3 手术操作 根治性远端胃大部切除65例，根治性近端胃大部切除26例，根治性全胃切除9例，手术严格按照日本第13版胃癌D2手术标准进行淋巴清扫。方法参照“腹腔镜胃癌手术操作指南”［4］进行。术者及第一助手均有丰富的开腹胃癌手术经验及腹腔镜结直肠癌手术经验，扶镜者为相对固定的2名研究生，麻醉师及手术室护士也为相对固定的人员。

1.4 观察指标 统计各组的手术时间、出血量、淋巴结清扫个数、中转开腹率、并发症、术后住院时间及手术频度。手术时间计算从麻醉开始，以麻醉记录单记录数据进行统计;并发症包括术中及术后并发症。

1.5 统计学分析 数据结果采用 SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差±s)表示，组间比较行方差分析，两两比较采用SNK检验;计数资料采用χ2检验。以P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 5组患者的性别、年龄、肿瘤分期和手术方式差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 手术指标 手术频度:A组2.9例/月;B组4例/月;C组5例/月;D组6.7例/月;E组10例/月。A组与B组在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、中转开腹率及并发症方面差异无统计学意义(P＞0.05)，C组、D组与E组在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、中转开腹比例及并发症的差异亦无统计学意义(P＞0.05);C组、D组、E组手术时间明显短于A组、B组(P＜0.05)，见图1;术中出血量明显少于A组、B组(P＜0.05)，见图2;5组淋巴结清扫数量、并发症差异无统计学意义(P＞0.05)，中转开腹例数、并发症发生率随时间呈下降趋势，见表1。11例并发症中术中出血导致中转开腹4例(A组2例、B组1例、C组1例)，术后出血1例(A组)，十二指肠残端漏2例(B组1例、D组1例)，腹腔脓肿2例(A组1例、C组1例)，肺部感染1例(E组)，切口感染1例(B组)，无穿刺口种植转移及死亡病例。

图1 手术时间趋势曲线Figure 1 The trend line of operation time

图2 术中出血量趋势曲线Figure 2 The trend line of blood loss in surgry

2.3 临床指标 5组均采用加速康复外科理念的围手术期处理，在术后下床时间、肠道恢复通气时间、口服半流饮食时间、术后住院天数及住院费用方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 5组腹腔镜胃癌患者临床指标的比较(n=20)Table 1 Clinical results of the five groups of patients(n=20)

3 讨 论

腹腔镜手术相对开腹手术难度较大，需要通过一定例数的操作实践方可掌握［4］。实践过程中手术效果逐渐改善，并发症减少，手术技术达到相对稳定，这一阶段称为腹腔镜医师的学习曲线阶段，我们以这一阶段的病例数来衡量学习曲线。不同的腹腔镜手术学习曲线差异较大。据文献报道:腹腔镜胆囊切除术的学习曲线为20例［5］;腹腔镜结直肠癌手术的学习曲线为30例［6］;病态肥胖的腹腔镜胃旁路手术(Roux-en-Y gastric bypas)的学习曲线是 100 例［7－8］，但也有50例的报道［9］。腹腔镜胃癌手术的学习曲线有报道为40～50例［10－11］。本研究结果显示，腹腔镜胃癌D2手术频度在逐渐上升，中转开腹例数逐渐减少，在完成40例(A、B组)后手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，进入一个相对稳定阶段。各组淋巴结清扫、并发症发生率无统计学差异，显示了从开展初期即具有的根治性和疗效。

围手术期处理我们应用加速康复外科的理念，同时腹腔镜技术减少了患者的手术创伤，符合加速康复外科减轻患者围手术期创伤应激的核心，从表1中的肠道恢复时间、术后住院天数等指标均证实了两者结合的良好临床疗效。当前，加速康复外科的理念已经大多数专家的认同与推荐［11］，而腹腔镜胃癌D2手术仍存在操作难度大、推广困难以及对远期疗效缺乏多中心大样本的前瞻随机对照研究结果等问题，但正如结直肠癌腹腔镜手术的开展一样，初期关于能否根治以及影响肿瘤转移存在较多争论，经过近10年大样本的前瞻性对照研究表明了与开腹相同的复发率及远期生存率［12］。因此，我们相信随着研究的扩大和深入，腹腔镜胃癌D2手术除切口小、视野清晰、出血少、切口感染少、术后肠粘连程度轻以及肠梗阻的发生率低等优点外，也能够取得与开腹手术相同的远期疗效，有望成为胃癌治疗的标准手术方式，加速康复外科的理念下开展腹腔镜胃癌D2手术将成为提高胃癌患者手术生存率的有效途径。

［1］江志伟，黎介寿，汪志明，等.胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究［J］.中华外科杂志，2007，45(19):1314-1317.

［2］江志伟，李 宁，黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志，2007，27(2):131-133.

［3］王 刚，江志伟，沈 蓓，等.胸段硬膜外麻醉对腹腔镜结直肠手术后疼痛和肠功能的影响［J］.医学研究生学报，2010，23(8):830-833.

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