总额预付制下的三级医院住院费用控制办法利弊分析

尚 娥 董芊芊 高 燕

总额预付制又称总额预算(global budget)，是由医疗保险机构与医院协商确定每个医院支付医疗费用的年度总预算额［1］。三级医院如何在院内合理科学的分配可用医保基金，是目前适应医保改革所必须探讨的重要课题。2009年，我院在医保局对三级医院采取的“医保基金总额预付定额管理”下，实施了医保基金的分科定额控制办法，现就该方法的利弊分析如下。

表2 内科组定额标准分配情况(二)

表3 外科组定额标准分配情况(一)

表4 外科组定额标准分配情况(二)

1.材料和方法

1.1 材料 按照医保局对三级医院的年定额标准，将医院内产生医保基金的独立核算单位全部纳入分科定额管理。

1.2 方法

1.2.1 按2006年至2007年和2008年的实际数据，进行统计，测算出各独立单元医保费用所占比例，两项指标取均值。将医保局给予定额标准的95%进行临床科室分配;预留5%给医技科室。

1.2.2 确定分科定额标准 测算各科占医保费用的百分比分配。遇有一、二级科室，按开设病区数进行分摊该科百分比，如:心内科下设三个病区，总占比为12.35%，每病区为4.14%;神内、呼吸、消化科等科室类同。确定比重见表1～表4。

1.2.3 核算办法按月分科进行核算 医保局每月定额拨付医保基金，扣留5%以外，全部按各科医保住院费用占比进行分配。各科室在月度内的定额可以挪借，挪借后超定额标准以上10% ～20%的部分，科室承担20%，超定额20%以上的部分科室承担40%。医技科室如手术麻醉、核磁共振、介入血管室、CT室等科室的核算，按其当月在本科发生医保费的5%进行分担。按月质控考核并兑现一次。

1.2.4 预警控制管理 为了保证各科在定额标准内有效控制管理，医保办采取月中、月底两次预警的方式进行环节控制管理，预警公示于院内网，内容包括:乙类药品占比、大型材料占比、平均床日、基金使用情况等，以红色为警示。

2.结果

2009年我院采用总控定额加预付制方法核算后，三级医院被医保局超总控等截留资金在500万元以内(2008年以前，医保局采取的结算方法是总量控制，人均费用定额管理，医院每年都有超出600万元以上的统筹基金被医保局截留)。临床科室承担超支费用从医保总住院费用的10%左右降至5%以内。

3.利弊分析

三级医院采取总额预付制，实行计划性收治医保患者的方法，适合进行理性控制，对医保基金管理直接，对遏制医保费用的增长有效，但不利于医院的可持续发展。

3.1 分科定额控制办法的优点 在基本医疗保险管理中，住院费用的有效控制仍异常艰难［1］。我们根据十堰市三级医院各专业专科特点，探索出医院内在医保基金总定额下的住院费用分科定额控制办法，保证了统筹基金的有效合理运转，有利于基本医疗保险工作健康稳妥的发展，对医保管理机构决策提供可参考依据。医保基金的院内定额控制办法的实施，一方面约束了医务人员的过度医疗，另一方面也限制了患者超高的医疗愿望;同时，使医务人员学会了在收治患者时建立诊疗计划的经济预算，按定额标准合理收治医保患者和合理分配住院费用，为患者精打细算，专业技术人员的经济预算意识得到增强，打破了以往“只管治疗不管费用”的局面，缩短了无效住院日。也促使医院更加注重精算技术含量、服务含量和正效益的关系，从而更加完善内部管理，使医保基金的使用也更趋合理性。

3.2 总额预付制是计划性较强的支付方式 总额预付制与我国医疗卫生事业是公益性质相适应，也与医疗机构主要属于国有，医疗卫生工作计划性较强的状况相适应。

3.2.1 总额预付制操作比较简单，方式符合卫生发展趋势，与区域卫生规划和初级卫生保健相协调。

3.2.2 总额预付制有利于促进医院在收入总量固定的情况下，降低服务成本，提高资源的利用率，促进卫生资源的合理配置。

3.2.3 三级医院采取总额预付制下的分科定额管理办法，将医院服务供方从控制费用的被动方转变为积极主动的参与者，大大减少了医疗保险机构的工作量，促进医疗保险费用的结算更加简单，节省了管理费用。

3.2.4 总额预付制方式控制医保住院费用最有效，对医疗服务效果的影响比较小;同时，也促使医院增强成本意识，避免不必要的成本，例如过度的、重复的、无效的检查，采取高价的、非必要的药物，提供与治疗无关的消费品等［2］。

3.3 总额预付制对医院产生巨大压力 由于总额预算的确定需要考虑各方面因素，并非适用所有的医院，而且总额预算的确定将对医院的生存和发展产生重大影响，尤其是与三级医院以解决重大疾病和疑难杂症为主要任务不相适宜。因此，合理确定医院的总额预算比较困难。虽然总额预付制是所有费用控制方法中费用控制效果较好的方法之一，但是，一旦医院的预算额度确定，医院的收入就不能随着服务量的增加而增加，医疗服务的提供，必须以医疗保险政策规定的医疗服务范围为前提，很难较好地控制医疗费用总量。医院为保证医疗服务强度和服务质量持续稳定，对临床科室的费用控制力度只能减半，否则可能降低提供服务的积极性和主动性，导致服务数量减少，出现医疗保险需方住院困难等现象。在基本医疗保险的环境下，三级医院为了在激烈的医疗市场竞争中达到可持续发展的目的，不惜被医保局截留大量基金而不断更新高精尖设备和开发高新医疗技术。医保经办机构的基金管理欠法制化，无论基金结余多少，都没有通过相应的措施来考虑和解决医疗机构的利益问题。在全民医保的就医模式改革中，如何保障医疗机构的可持续发展是一个长远的研究课题，“医、患、保”三方的利益都要兼顾，牺牲任何一方的利益都不是最佳方案。

3.4 在社会医疗保险实践中，世界各国的社会医疗保险机构都是根据本国的实际而采取混合支付的方式，如采取两种或多种支付方式相结合，取其优点，克服不足，在显示社会医疗保险的运行中，支付方式可以从多角度加以混合。根据混合方式的不同，可有三种不同情况:一是对不同的供方组织采取不同的支付方式，例如在匈牙利，对医院是按病种付费的方式来补偿，而对初级卫生保健医生是按人头付费来补偿的;加拿大对医院则是通过总额预算补偿来控制成本，对初级卫生保健医生则是按服务项目付费方式补偿。二是对特定的供方也采取混合的支付方式。例如，医院可以一部分由覆盖固定成本的总额预算来补偿，另一部分由覆盖变动的按成本付费或按服务项目付费方式补偿。在德国，对医院和门诊的补偿主要采取总额预算，而实际的支付则是通过按项目付费来补偿，但受预算总额的限制，这样总支出就不会超过综合预算，这种办法可以将按服务项目付费下成本不断升级的副作用降低到最低。三是在支付方法上，可以根据提供服务的不同而采取不同方式。例如，对于医院的补偿，可以设计两种不同的计划，一些基本医疗服务可采用按人头付费，另外一些服务可以按服务项目付费来补偿［3］。

1 王国军.医疗保险费用控制与医疗卫生体制改革［J］.中国卫生经济杂志.2000.2(19):5-6.

2 方鹏骞主编.医疗服务营销与市场学［M］.第1版.科学出版社，2010，3-24.

3 卢祖洵主编.社会医疗保险学［M］.第2版.人民卫生出版社.2003，12-138.