急性高容量血液稀释对患者脑氧及脑代谢的影响

黄忠义，杨 杰，袁 琴

（深圳市宝安区观澜人民医院麻醉科，广东 深圳 518110）

随着医疗诊断技术的完善与全面，各类疑难患者和重症患者的数量近些年不断增加，对于临床用血量的要求也越来越高，近年来甚至出现血库缺血的现象。因而，急性高容量血液稀释（AHH）技术越来越受到广泛关注[1]。AHH指在较短时间内对患者进行高于正常补液量及速度输入胶体或晶体液，以达到患者全身血容量增加20%～30%[2]、血液获得稀释的目的[3]。基于AHH的特性，其对脑部血液流量、血黏度、脑内微循环的改善均可起到了较好作用，但目前在此方面的研究尚未明确，故本文中，笔者旨在通过临床研究探讨在硬膜外复合全身麻醉情况下，AHH对患者脑氧和脑代谢的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取自2006年3月至2009年3月在我院病房治疗的ASA患者共32例，男性19例，女性13例；年龄最小45岁，最大66岁，平均（53.2±4.6）岁；体重为56～72 kg不等。入选标准：①均为ASAⅠ级或Ⅱ级择期手术患者；②患者无中枢神经系统疾病史；③术前查凝血功能、心肺功能等，未见异常者；④患者无贫血。

1.2 麻醉方法 所有患者于麻醉前30 min进行肌肉注射，药物包括阿托品0.5 mg和安定10 mg。根据病例具体情况选取合适的硬膜外穿刺点完成穿刺操作，然后将3 ml浓度为0.5%的罗哌卡因注入患者硬膜外腔内，当确定有麻醉平面后，进行全麻快速诱导插管。药物使用芬太尼0.2 mg、咪唑安定0.1 mg/kg、氟哌啶0.05 mg/kg、司可林1 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg，另以安氟醚及万可松维持[4]。机械通气以维护患者呼吸。

1.3 AHH操作 硬膜外复合全身麻醉操作完成后，由硬膜外注入10 ml浓度为0.167%的地卡因和浓度为1.33%的利多卡因，进行血液稀释。同时快速输入羟乙基淀粉20 ml/kg，浓度为6%，速率为50 ml/min。以等量羟乙基淀粉补充患者失血量；以乳酸林格氏液补充流失的尿量和创面蒸发量等。红细胞比容（Hct）于术中应维持在25%以上，当比容低于25%时及时给予异体血液的输血[5]。

1.4 观察指标 术中持续监测患者心电图、血压、脉搏等，分别于血液稀释前即刻、血液稀释后15 min和血液稀释后120 min监测并记录患者心率（HR）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、血红蛋白（Hb）含量等；并根据公式计算出：动脉、颈内静脉血氧含量（CaO2、CjvO2）、血氧饱和度（SaO2、SjvO2）及血氧分压（PaO2、P jvO2）；脑氧摄取率（CER O2）；脑葡萄糖摄取率（CMRGlu）；动脉-颈内静脉血氧含量差[D（a-jv）BG]、血乳酸浓度差（VADL）等。运算公式见如下：1）CaO2=1.36×Hb×SaO2+0.0031×PaO2；2）CjvO2=1.36×Hb×SjvO2+0.0031×PjvO2；3）CERO2=(SaO2-SjvO2)/SaO2；4）CMRGlu=D(a-jv)BG/BGa；5）D(a-jv)O2=CaO2-CjvO2；6） D(a-jv)BG=BGa-BGjv；7）VADL=LACa-LACjv。

1.5 统计学处理 采用SPSS11.0统计学分析软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示。运用双因素方差比较法，当P＜0.05时，认为两组数据具有统计学意义。

2 结果

2.1 血液动力学 如表1，患者Hb在血液稀释后15 min和120 min测定值均明显低于血液稀释前即刻，数据经统计学分析显示差异具有统计学意义（P＜0.05）；而HR、DBP和SBP值差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 患者血液稀释前后脑血液动力学指标变化（±s）

表1 患者血液稀释前后脑血液动力学指标变化（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

血液动力学指标HR（次/min）DP（mm Hg）SP（mm Hg）Hb（g/L）稀释前即刻稀释后15 min稀释后120 min P 77.2±11.2 75.8±9.6 76.5±11.0＞0.05 62.2±7.4 63.8±4.7 63.1±5,9＞0.05 108.3±9.2 112.9±9.7 110.8±9.5＞0.05 126.2±12.7 102.4±13.6 102.1±12.1＜0.05

2.2 脑代谢 如表2，与血液稀释前即刻相比较，稀释后 15 min SjvO2值明显升高，CER O2、D（a-jv）BG值明显下降，稀释后120 min D（a-jv）BG值明显下降，数据经统计学分析差异具有统计学意义（P＜0.05）；其他各指标稀释后数据与稀释前差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 患者血液稀释前后脑代谢指标变化（±s）

表2 患者血液稀释前后脑代谢指标变化（±s）

注：△表示与血液稀释前即刻比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

血液动力学指标稀释前即刻稀释后15 min稀释后120 min SjvO2(%)64.3±7.9 72.8±9.4△68.2±9.1 P jvO2(mmHg)39.6±5.4 45.3±7.4 42.8±5.5 CER O2(%)37.5±8.2 28.8±9.4△31.3±10.2 CMRGlu(%)11.4±4.1 9.9±5.3 10.5±4.6 D（a-jv）BG(ml/L)62.4±16.2 40.5±15.6△46.8±15.9△VADL(mmol/L)0.15±0.06 0.17±0.05 0.16±0.04

3 讨论

本研究之所以选用硬膜外复合全身麻醉方法进行术前麻醉，主要考虑到过高的血容量易增加患者的心脏负担，同时可能引起不良的血液动力学效应，对研究指标可能产生较大影响。而硬膜外全麻采用异氟醚以及椎管内麻醉，可以有效扩充血管[6]，从而减轻因AHH而造成的容量负担，维持脑内微循环的整体稳定。

由本研究中第一组数据，患者进行AHH前后，其Hb有明显下降（P＜0.05），且稀释值[（102.4±13.6）g/L、（102.1±12.1）g/L]符合中度血液稀释，提示AHH具有较好的稀释效果；同时，患者于血液稀释前后的HR、DP和SP值无显著变化（P＞0.05），说明术中未因AHH因素影响到患者心率及血压，不易造成对患者其他因素的损伤，提示患者行硬膜外复合全身麻醉下进行AHH具有较高的安全性。

颈内静脉球部的血液由脑组织直接回流，因而临床多以此作为脑静脉血各指标测定的代替物，来监测脑部变化[7]；患者脑内的血浆乳酸-葡萄糖含量的变化能够较好的反映出大脑内的能量代谢情况[8]。在本研究第二组指标中，主要通过对SjvO2、CERO2和D（a-jv）BG的测定，来反映患者脑氧供需是否平衡（脑氧耗与脑血流变化之间的关系[9]），从而判断患者脑内微循环及代谢情况。研究中，稀释后15 min SjvO2值明显升高，CERO2、D（a-jv）BG值明显下降，稀释后120 min D（a-jv）BG值明显下降（P＜0.05），充分说明AHH使患者脑部氧气供应量升高，有利于加快脑部血液循环。当然，由于SjvO2升高致使脑血液流动加快，易造成血液通过脑循环的时间缩短，导致脑部摄取的血氧量减少[10]，为排除这种影响因素。本研究中对脑乳酸VADL进行了监测与计算，结果显示含量正常，这说明患者术后脑氧供量足以满足其正常代谢需求。

综上，临床采用硬膜外复合全身麻醉下急性高容量血液稀释安全可靠，并有利于患者脑血液流动、增加供氧量、改善微循环，同时能有效维持患者脑代谢的稳定。

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