双侧额叶脑挫裂伤的手术治疗时机

李 强，莫业和

（海南省农垦总医院神经外科，海南 海口 570311）

双侧额叶脑挫裂伤是临床上较为常见的一类创伤性脑损伤，由于伤后患者早期意识障碍程度轻、脑内血肿小以及病情变化快等原因，手术治疗时机不易把握。我科2009年6月至2010年12月收治此类患者36例。现就其临床特点及治疗进行分析，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2009年6月至2010年12月收治双侧额叶脑挫裂伤患者36例，男27例，女9例，年龄15～57岁，平均33.6岁。受伤原因：车祸25例，坠落摔伤11例，均为枕部或是顶枕部着力减速伤所致。

1.2 临床表现 入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS评分)3～8分5例，9～12分18例，13～15分13例。26例患者在受伤后有不同程度的意识障碍，神智清醒10例。临床表现主要为双侧额颞部为主的头痛、呕吐、躁动不安、小便失禁及鼻腔血性液体流出。入院时患者均无瞳孔散大。

1.3 影像学表现 所有患者伤后24 h内均行头颅CT检查，均为双侧额叶脑挫裂伤伴周边低密度水肿，合并双侧颞叶脑挫裂伤8例，合并一侧颞叶脑挫裂伤17例。根据脑池受压情况分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型：环池结构对称、无受压或轻度受压，鞍上池或四叠体池变窄，环池宽度≥0.5 mm；Ⅱ型：环池部分或全部闭塞，鞍上池或四叠体池消失，环池宽度＜0.5 mm。本组病例Ⅰ型25例，Ⅱ型11例。

1.4 治疗方法 入院当天7例行急诊手术治疗，手术方法采用双侧额部冠状开颅或双侧额颞大骨瓣开颅；29例采用药物保守治疗，均予以脱水、止血、抗感染及营养支持等保守对症处理。治疗2～7 d过程中，共14例患者行手术治疗，其中10例患者出现头痛加重或出现意识障碍进行性加重，2例患者出现一侧瞳孔散大，光反应消失，2例突然出现意识丧失，双侧瞳孔散大，光反应消失。复查头颅CT均发现脑挫裂伤及水肿范围扩大，鞍上池或四叠体池均明显变窄或消失，环池宽度＜0.5 mm，其中5例脑内血肿量增加。急诊予以开颅清除血肿及坏死脑组织，去骨瓣减压。

1.5 结果判断 根据GOS评分将患者预后分为预后良好、中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡。将中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡合并为预后不良。

2 结果

Ⅰ型患者治疗预后良好23例，其中手术治疗14例，预后不良2例；Ⅱ型患者治疗预后良好7例，其中手术治疗5例，预后不良4例。Ⅰ型14例行手术治疗的患者中，2例入院当日行手术治疗，其余12例在入院后2～7 d手术；Ⅱ型7例手术患者中，5例入院当日行手术治疗，2例入院后2～4 d手术治疗（图1、图2）。

图1 CTⅠ型：鞍上池无受压。

图2 CTⅡ型：环池受压，宽度＜0.5mm。

3 讨论

双侧额叶脑挫裂伤主要由额部着力的冲击伤和顶枕部着力的对冲伤所致，而顶枕部着力所致减速性冲击伤最为常见。这主要是由于顶枕部着力时，脑组织与头颅存在着相对运动，对侧额极撞击于颅前窝前壁和蝶骨嵴而致伤，加之由筛板、眶板等不规则骨组成的前颅底表面凹凸不平，易致移动的额叶底面因磨擦而造成损伤。此外，由于大脑镰附着于前颅窝底的鸡冠，额叶脑实质相对较为固定，缓冲能力较差，因此越接近中线的外力越易产生额叶的挫裂伤[1-2]。

双额叶脑挫裂伤最常见的临床表现是以额颞部为主的头痛，一般用药物难于缓解。存在意识障碍的患者头痛可表现为躁动不安；如患者头痛明显加重常提示颅内可能出现血肿或者是水肿程度增加，需要及时复查头颅CT进行确诊[3-4]。若是头颅CT未见血肿或水肿没有明显增加，就需要注意是否由于电解质紊乱、局部压迫、呼吸道梗阻或者排尿不畅等原因所致。瞳孔改变是一个值得密切关注的体征，双额叶脑挫裂伤患者，瞳孔改变主要表现为瞳孔散大、光反应迟钝或消失，这是发生颞叶钩回疝的最主要临床表现，需争分夺秒的进行处理。此外，双额叶脑挫裂伤发生后，水肿可波及额叶后部的垂体、下丘脑等重要结构，易出现下丘脑和垂体功能障碍，表现为消化道应激性溃疡、水电解质紊乱等，可致使病情恶化。因此把握双额叶脑挫裂伤的手术指征和手术时机就显得尤为重要。

根据入院时头颅CT显示脑池的受压情况，我们将本组患者分为Ⅰ型和Ⅱ型。其中Ⅰ型14例行手术治疗的患者中，2例入院当日因为头痛较为剧烈而行手术治疗，其余12例分别在入院后2～7 d复查头颅CT后发现由于血肿或水肿增加，鞍上池或四叠体池较入院时变窄，而行手术治疗。Ⅱ型7例手术患者中，4例入院当日即行手术治疗，1例入院2～4 d后神智变差，GCS评分＜8分，而行手术治疗，效果均良好。但是我们在对2例Ⅰ型患者进行保守治疗过程中，患者突然出现双侧瞳孔散大，光反应消失，进行强力脱水和紧急手术，但是效果不佳。提示对非手术治疗的患者必须严密观察，及时复查CT观察颅内变化情况，以免错过治疗时机。

颅内血肿量超过30 ml是手术治疗与非手术治疗的分界，这主要是针对硬膜外、硬膜下血肿和单纯的脑内血肿而言，对常合并有双额叶脑挫裂伤和水肿的脑内血肿可不必拘泥于这个限制，积极手术对提高患者存活率和改善预后有着重要意义。我们体会，可依据CT显示的鞍上池和四叠体池受压情况以及环池宽度来决定手术治疗与否。环池结构对称、无受压或轻度受压，鞍上池或四叠体池变窄，环池宽度≥0.5 mm可暂时采取保守治疗的方法；若是环池部分或全部闭塞，鞍上池或四叠体池消失，环池宽度＜0.5 mm，只要患者条件许可都应积极进行手术治疗。此外，对于Ⅰ型患者的治疗方式也不是一成不变的，在患者入院后7 d，尤其是72 h内，应密切观察患者的神智、瞳孔和GCS评分的变化情况，并及时复查头颅CT，如果出现颅底脑池的受压改变可考虑进行积极的手术治疗。手术一般采用双侧冠状开颅或双侧额颞部开颅去骨瓣减压，吸除坏死脑组织及脑内血肿。骨窗范围应足够大且靠近前颅窝底以利于充分减压[5-6]。

有作者指出[7]，侧脑室额角受压夹角大于120°也可作为进行双额叶脑挫裂伤手术治疗的指征之一。我们认为，双额叶脑挫裂伤主要发生在额极和额叶底部，由于侧脑室额角位置相对较高，尤其合并有一侧或双侧颞极挫裂伤时，在血肿或是水肿压迫引起侧脑室额角改变前，往往已经存在鞍上池、四叠体池甚至环池形态的变化，因此，该手术指征尚待更多的临床观察。

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