胰岛素强化治疗对严重脓毒症患者心功能的影响

朱俭东，龚 健，刘 健，张海明

(启东市人民医院ICU科主任，江苏 启东 226200)

脓毒症是以全身性感染甚至器官功能损害为特征的复杂临床综合征。研究证实，脓毒症可引起心肌功能抑制，造成收缩功能损害，以心脏扩大、射血分数下降、对容量负荷收缩反应差、收缩峰值压力/收缩期末容量比值下降为特征[1]，但其病理生理基础仍不清楚。近年来研究证实，胰岛素强化治疗可纠正脓毒症急性期与后续治疗期间高血糖造成的并发症与预后不良[2]。本研究通过观察胰岛素强化治疗对重度脓毒症患者心肌标志物的损伤情况及心功能的影响，以探讨其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2004年1月至2009年12月本院重症监护病房(ICU)收治的严重脓毒症和脓毒性休克伴有心肌抑制患者56例。脓毒症诊断符合病因胸科医师协会/(ACCP/SCCM)2001年提出的标准；心肌抑制标准为超声心动图示左室射血分数(LVEF)＜0.45。男34例，女22例；年龄(40±16)岁；均为严重多发伤患者。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ (APACHEⅡ)评分为(23.9±3.0)分。

1.2 方法 采用单纯随机方法将患者分为目标组和常规组。目标组(n=26)：预设24 h平均血糖控制在4.1～6.1 mmol/L；常规组(n=30)：预设24 h平均血糖控制在6.2～8.3 mmol/L。参照治疗糖尿病酮症时静脉胰岛素的使用方法，用微量注射砂控制胰岛素用量，初始剂量4～8 U/h，后按血糖水平调整剂量，血糖进入下降期后及时减量以避免低血糖反应。用快速血糖仪取指尖血监测血糖，开始1～2 h 1次，血糖稳定后4 h 1次。使用去甲肾上腺素使平均动脉压(MAP)不低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；其他治疗参照《2004严重感染和感染性休克治疗指南》[3]的方法。

1.3 检测指标及方法 于治疗前及治疗5 d取静脉血，采用全自动生化仪测定肌酸激酶同工酶(CK-MB)，采用化学发光法测定心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)；同时采用二维双平面Simpson法测定LVEF，用二尖瓣血流频谱测定E峰与A峰流速比值(E/A比值)。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 符合纳入标准的患者共56例，常规组30例，目标组26例；其中常规组有脓毒性休克患者8例，目标组10例；既往均无糖尿病、心脏病、肾脏病病史。两组患者治疗前年龄、性别、APACHEⅡ评分及血糖水平比较差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

2.2 两组血清CK-MB、cTnⅠ、E/A比值、LVEF比较 目标组治疗5 d时血清CK-MB、cTnⅠ水平较常规组明显降低(均(P＜0.05)。两组间E/A比值差异无统计学意义；目标组治疗5 d时LVEF明显高于常规组(P＜0.05)，见表2。

表1 两组严重脓毒症患者一般情况及治疗前后APACHEⅡ评分和血糖比较(±s)

表1 两组严重脓毒症患者一般情况及治疗前后APACHEⅡ评分和血糖比较(±s)

注：与常规组比较，aP＜0.05，bP＜0.01。

组别 例数APACHEⅡ评分 血糖(mmol/L)治疗后25.4±4.3 26.6±5.7常规组目标组30 26年龄(岁)41±18 40±16严重低血糖[例(%)]6(20.0)5(19.2)胰岛素用量(U/h)8.3±2.2 11.0±2.5a治疗前24.6±5.1 23.63±4.6治疗前9.5±2.6 9.4±2.3治疗后8.1±2.1 5.8±1.5b

表2 两组严重脓毒症患者治疗前后血清CK-MB、cTnⅠ、及E/A比值、LVEF水平比较(±s)

表2 两组严重脓毒症患者治疗前后血清CK-MB、cTnⅠ、及E/A比值、LVEF水平比较(±s)

注：与常规组比较，aP＜0.05。

组别 例数CK-MB(U/L)cTnⅠ(μg/L)E/A比值 LVEF常规组目标组30 26治疗前23.5±4.3 24.3±3.8治疗5 d 31.8±3.6 24.4±4.1治疗前0.28±0.08 0.30±0.10治疗5 d 1.36±0.15 0.64±0.08a治疗前0.67±0.21 0.70±0.21治疗5 d 1.10±0.23 0.98±0.17a治疗前0.51±0.03 0.40±0.03治疗5 d 0.55±0.07 0.67±0.09

3 讨论

脓毒症时机体出现以应激性高血糖及蛋白质、脂肪代谢紊乱为特征的高分解代谢反应，应激性高血糖最为突出，血糖持续高水平与患者病情严重程度呈正相关[4]。高血糖对感染的机体还有较强的促炎作用，使机体炎症介质增加，从而加重脓毒症的发生发展[5]。

脓毒症时对心肌细胞的损害多为细胞亚微结构改变，心肌内肌钙蛋白裂解为较小片段，心肌细胞膜通透性增加，从而导致血浆肌钙蛋白水平升高，对心肌功能造成严重影响[6]。早期给予药物干预可明显降低肌钙蛋白水平，从而改善心肌损伤[7]。有研究表明，肌钙蛋白对脓毒症并发心肌抑制的预测价值明显高于CK-MB[8]。本研究结果显示，脓毒症患者cTnⅠ、CK-MB水平升高，其原因可能与并发心功能损害有关，这与以往国内其他学者的研究结果[6-7，9]一致。

脓毒症时高血糖对心血管功能的损害表现为以下几点：(1)高血糖加剧了炎症反应和内皮细胞损伤，使血浆的CRP、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、生长激素和氢化可的松水平上升，加剧了病情[2]。(2)高血糖对危重状态缺血心肌组织具有直接毒性作用，表现为细胞葡萄糖利用不良而导致间隙无氧代谢中间产物乳酸堆积和乳酸中毒，从而诱生自由基，促进脂质过氧化反应，增加细胞内Ca2+的浓度，发挥细胞毒性。同时，高血糖的发生可能与外周胰岛素不足、合成代谢低下有关，而有此导致的循环内游离脂肪酸升高会加重心肌缺血区域的细胞损伤[10]。

给予外源性胰岛素能影响感染与创伤后机体炎症反应水平和免疫状态，对脓毒症的治疗具有潜在价值。有研究显示，胰岛素强化治疗在达到目标血糖控制后可以有效改善患者心肌抑制及促进心功能的恢复，其可能机制为胰岛素具有多种非降糖作用，包括抗炎、保护血管内皮、扩张血管、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化及心脏保护作用[11-13]，其具体机制有待于进一步探讨。

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