体部伽玛刀治疗中晚期胰腺癌76例临床观察

王 琳，单国用，刘兴安

(郑州人民医院放疗科，河南郑州450053)

近年来，胰腺癌的发病率在世界及国内大中城市呈明显上升趋势。胰腺癌早期临床表现不典型，多数患者确诊时已属于中晚期，失去了手术机会。对局部晚期胰腺癌，放疗和以健择为基础的化疗，临床获益明显，生存优势显著［1］。伽玛刀放疗技术采用扇形聚焦，360度回转照射方式，提高靶区精确性及靶区剂量，降低正常组织照射量，从而提高了局控率，且减少了并发症的发生［2］。作者于2004年6月至2009年6月采用OUR-QCD型全身治疗系统(体部伽玛刀)治疗中晚期胰腺癌76例，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共76例中晚期胰腺癌，其中男性47例，女性29例;年龄39～74岁，中位年龄53岁。全组病例中有15例是经手术切除后复发或经手术探查不能完整切除仅取活检确诊，其余均经CT、MRI等检查结合肿瘤标志物(CEA、CA 199等)确诊。胰头癌43例，胰体尾癌33例;伴有疼痛62例 ，合并黄疸44例;Karnofsky评分70～90分。

1.2 治疗方法 治疗前先用负压袋固定患者，CT扫描定位，确定治疗靶区。靶区包括肿瘤及其边缘潜在肿瘤侵犯组织。治疗单次剂量、总剂量及时间分割根据肿瘤大小、部位、全身状况、周围组织放射敏感性等决定，由TPS系统作出治疗计划。治疗时尽量减少靶区正常组织的受照范围，肿瘤靶区(GTV)外放1～2 cm为计划靶区(PTV)。对于行金属胆道支架置入术后患者，考虑存在次级辐射因素，照射总剂量减少10% ～15%。靶区剂量:总剂量40～50 Gy，分10～14次，1次/d，单次剂量3～4 Gy，以50% ～60%等剂量包绕肿瘤边缘。放疗期间同时给予保肝、止吐、营养支持等对症治疗。

1.3 疗效评价标准 根据RECIST关于实体瘤的近期疗效评定标准，评为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，疾病稳定(SD)，疾病进展 (PD)，总有效率为CR+PR。毒副反应按WHO关于常见毒副反应分度标准，分为0～Ⅳ度。临床受益率(CBR)评价标准:疼痛程度减轻≥50%，持续4周以上;止痛药用量减少≥50%，持续4周以上;KPS评分增加≥20%，持续4周或以上，体质量增加7%，非体液潴留。

1.4 观察指标 治疗后3～6个月CT检查测量病灶大小，观察患者的近期有效率;根据患者的疼痛程度、KPS评分和体质量变化，观察CBR;随访生存时间。

2 结果

2.1 客观疗效 76例伽玛刀治疗结束后，CR 2例(2.6%)，PR 49 例(64.5%)，SD 8 例(10.5%)，PD 17例(22.4%)，总有效率为67.1%。治疗后6个月生存62例(81.6%)，12个月生存 20 例(26.3%)，随访最长24个月后，仍有3例(3.9%)生存。

2.2 CBR的评价 76例患者中，有腹痛症状者62例，疼痛缓解45例，其中完全停用镇痛剂34例，11例止痛药物用量减少50%，缓解率72.6%。KPS评分提高20分以上者10例(13.1%)，体质量增加7%有14例(18.4%)。共有45例患者在疼痛评分或镇痛药减量、KPS评分、体质量方面至少有一项改善而其它项稳定，CBR 为 59.2%。

2.3 毒副反应 主要毒副反应为消化道反应、血液学毒性及肝肾功能损害。见表1。

表1 伽玛刀治疗晚期胰腺癌的毒副反应 例(%)

3 讨论

胰腺癌是较常见的消化系统恶性肿瘤，早期诊断困难，早期发现率≤3%，确诊时只有20%能手术切除，80%的患者已进入晚期并失去了手术治疗时机。如不治疗，平均生存期为诊断后2～3个月，1年生存率约为8%，5年生存率仅为3%。胰腺癌对放射的敏感性较低，为获得有效的局部控制，常需要较大剂量才能起效［3］。常规体外放疗因周围小肠、十二指肠、胃等放射敏感的脏器，限制了对胰腺的放疗剂量。伽玛刀采用伽玛射线几何聚焦的照射方式，可最大限度地将放射剂量集中在病变区域，可使肿瘤在短期内受到大剂量照射，正常组织受量明显减少［4－5］。Milano等［6］报道采用立体定向适形治疗胰腺癌取得较好疗效，且未发生严重并发症。本组76例患者大部分为局部晚期患者或手术后复发者，均已丧失手术指征或患者拒绝手术，其治疗后总有效率为67.1% ，与单国用等［7］报道的中晚期胰腺癌三维适形治疗近期肿瘤局控率 61.1%、77.8%相近。

姑息性治疗是晚期胰腺癌的主要治疗手段，其目的在于提高患者的生存质量和延长生存期。CBR是近年来广泛用于评价晚期胰腺癌的疗效标准［8］，胰腺癌的治疗策略逐渐向缓解症状、改善患者生活质量转变。胰腺癌易侵犯腹腔神经丛，引起持续性上腹部和腰背部疼痛，严重影响患者的生活质量，止痛亦成为晚期胰腺癌治疗的主要目标之一。本组止痛有效病例达45例，疼痛缓解率72.6%，本文结果表明，伽玛刀治疗不但延长了晚期胰腺癌患者的生存期，而且在改善患者疼痛及体质量等方面也取得了满意的疗效，伽玛刀治疗胰腺癌的主要毒副反应为消化道反应、骨髓抑制及肝肾功能损害，本组患者毒副反应可耐受。

综上所述，体部伽玛刀治疗中晚期胰腺癌是一种安全、有效的治疗方法，可以作为不能手术切除胰腺癌患者的有效治疗手段，有使患者减轻痛苦、延长生命的姑息治疗作用，值得临床推广应用。

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