食管癌3种放疗方式的疗效比较

李建成，刘 迪，陈明强，王捷忠，陈俊强，钱飞宇，陈 诚，张和平，潘建基

(福建省肿瘤医院，福建 福州350014)

放疗是食管癌的主要治疗手段之一，但传统常规放疗的疗效多年来无明显提高，5年生存率仅8% ～16%［1］，治疗失败的主要原因为局部未控和复发。如何提高食管癌的放疗疗效一直是个难题。三维适形放疗(3DCRT)和调强放疗(IMRT)是近年来开展的新技术，不仅可使靶区受到精确剂量照射，而且可以保护周围正常组织，现已广泛应用于临床。作者对117例采用不同放疗方式的食管癌患者的临床疗效进行比较分析，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2008年3月至2010年5月我院经病理证实的初治食管癌117例，均为鳞癌。其中常规放疗组38例，3DCRT组32例，IMRT组47例。3组患者的详细临床资料见表1。

1.2 放疗方法 常规放疗患者在模拟机下定位设野，射野长度包括肿瘤病灶及上下3 cm，宽度左右0.5～1 cm，前后0.5～1 cm。颈段及胸上段放疗者，加做双锁骨上预防照射。3DCRT和IMRT患者则采用CT模拟定位，扫描范围从C2～L4，层厚5 mm，层距5 mm。靶区的勾画需2位医生共同进行，肿瘤靶区(GTV)包括食管壁增厚＞0.5 cm的肿瘤，食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结短径＞0.5 cm和＞1 cm的纵隔转移淋巴结;临床靶区(CTV)包括原发灶及其前后左右0.5～0.8 cm，上下3 cm的组织;计划靶区(PTV)主要考虑摆位误差和靶区移动，一般在CTV外放0.5 cm。放疗剂量为 1.8 ～2.0 Gy/次，1 次/d，5 次/周，总剂量 60.0～66.0 Gy。整个疗程为6周。全部患者均顺利完成治疗。

表1 3组患者临床资料比较 例

1.3 观察指标及评价标准 近期疗效评价采用万钧等［2］1989年提出的食管癌放疗后近期疗效评价标准。放疗期间出现的正常组织急性反应按RTOG急性放射性损伤分级标准评价［3］。

1.4 随访结果 通过住院、门诊复查，电话等方法获取随访信息。末次随访时间为2010年5月，随访时间为9～26个月，中位随访时间13个月。常规放疗组失访2例，随访率为94.7%;3DCRT组失访2例，随访率为93.8%;IMRT组失访1例，随访率为97.9%。失访按死亡计算。

1.5 统计学处理 采用PASW 18.0进行统计分析，率的比较采用χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 近期疗效 常规放疗组、3DCRT组和IMRT组有效率(CR+PR)分别为 92.1%、96.9%、91.5%，差异无统计学意义(χ2=0.966，P=0.617)。

2.2 生存率 常规放疗组、3DCRT组、IMRT组1年生存率分别为 77.9%、87.5%、86.7%(χ2=3.287，P=0.193);2 年生存率分别为 38.6%、55.1%、57.7%(χ2=3.109，P=0.211)。

2.3 疼痛缓解率 3DCRT组+IMRT组总疼痛缓解率为 90.9%(10/11)，常规放疗组为84.6%(11/13)，差异无统计学意义(χ2=0.216，P=0.642)。

2.4 急性放射性损伤 常规放疗组、3DCRT组和IMRT组的急性放射性损伤情况见表2。

表2 3组急性放射性损伤比较

3 讨论

食管癌是我国常见肿瘤之一，其发生率和死亡率均居我国第4位。临床上确诊的患者多数属于中晚期，根治手术难以进行。病理结果显示90%以上的食管癌为鳞癌，其对放射线较敏感，故放疗是目前食管癌主要的、有效的和安全的治疗手段，临床上80%的患者主要靠放疗或其他综合治疗缓解症状或延长生存期［4］。但多年来食管癌常规分割放疗后的生存率没有明显提高［1］。中国医学科学院肿瘤医院1980年总结的3 798例食管癌患者放疗后的5年生存率仅8.4%［5］。由于常规放疗受食管周围重要器官如脊髓、肺等的放射耐受性的限制，靶区剂量很难提高，局部未控和复发成为其治疗失败的主要原因。而局部未控和复发主要原因是靶区漏照、剂量不足以及剂量均匀性差等原因。3DCRT、IMRT等精确放疗使肿瘤区域剂量分布高且均匀，同时减少了靶区周围正常组织受照射容积及剂量。2008年Fenkell等［6］曾对10例食管癌患者的治疗计划进行分析和剂量学研究，认为3DCRT技术能够在不增加全肺平均剂量的前提下有可能使食管受照剂量增加5～10 Gy，肿瘤局部控制率提高15%～25%。

作者对我院给予常规放疗、3DCRT、IMRT等3种放疗方法的食管癌患者进行回顾性研究，结果发现，3组近期疗效无明显差异，这是由于在短期内3组患者大部分均达到CR、PR。综合国内大量报道，食管癌5年生存率一般为5%～9%。国内文献报道500例食管癌患者常规放疗1年生存率为71.9%［7］。近年来国内报道食管癌常规放疗1、2、3、4年的生存率分别为49.1%、41.1%、30.4%、22.3%［8］。本研究结果显示，常规放疗组、3DCRT组、IMRT组患者的1年生存率分别为 77.9%、87.5%、86.7%;2 年生存率分别为38.6%、55.1%、57.7%，3DCRT、IMRT 具有一定的优势。

本组病例各种放疗毒副反应在常规放疗与精确放疗间均有明显差异。3DCRT组+IMRT组放射性食管炎发生率比常规放疗组高，可能与剂量分布及食管受照射体积不同有关，3DCRT组和IMRT组肿瘤局部剂量高，因此食管局部反应较重，但周围正常器官剂量显著降低，对正常组织的保护性好;而常规放疗组虽然放射性食管炎发生率较低，但肿瘤局部剂量分布不均匀，且周围正常器官保护性差。在治疗中，鼓励患者进食柔软的流质或半流质食物，适当给予黏膜保护剂，这样便可有效减少放射性食管炎的发生，对无法避免者，可预防性消炎、止痛，以提高患者的放疗耐受性。除食管黏膜外，其他正常组织在精确放疗中均得到较好保护，骨髓抑制3DCRT组+IMRT组较常规放疗组较轻，这是由于3DCRT组+IMRT组肿瘤适形性好，脊髓受量低，因此血液系统毒副反应较轻;而常规放疗组的脊髓受量高，因此血液系统毒副反应较重。在食管癌的放疗中，肺组织往往会受到一定剂量的照射，造成不同程度的放射损伤。3DCRT和IMRT能降低放射性肺炎的发生率，减少肺组织受量，提高靶区剂量的均一性［9］。本研究结果显示，放射性肺炎发生率 IMRT组 +3DCRT组比常规放疗组轻。3DCRT和IMRT技术的优势在于通过对适形野的设计来实现高剂量区的分布与靶体积在三维空间上的形状一致，而靶区以外的组织剂量迅速下降，以达到提高肿瘤局部照射剂量和肿瘤各部位照射剂量分布的均匀性，同时有效保护周围正常组织器官。

综上所述，3DCRT和IMRT能提高食管癌的临床疗效，并减轻患者的放射性损伤。说明新技术理论上有优势，在临床上也确实能减少放射性损伤，提高疗效，但由于本组病例数较少，且随访时间较短，不能更好地显现出精确放疗的优越性，两者作为肿瘤治疗的新技术还有待于进一步的长期前瞻性研究证实。

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