正压冲洗治疗慢性化脓性中耳炎的临床研究

王岳衡 张晶 李景涛 刘桂云 周敏 陈亚兰

早在1563年Eustachian就描述了中耳与鼻咽部之间被称为Eustachian管(Eustachian tube，ET，即咽鼓管)的功能及重要性。ET与中耳疾病发作与治疗密不可分。在临床上，为治疗慢性化脓性中耳炎必须先控制炎症。一般采用全身抗生素、氧氟沙星滴耳液耳浴和负压吸引的方法。为了找到既能减轻患者的痛苦和花费，又能延长复发时间的治疗方法，我们开展了正压冲洗治疗慢性化脓性中耳炎的临床试验治疗。现报告如下:

临床资料

在2006年7月至2008年12月门诊接诊的慢性化脓性中耳炎病人中，经鼻咽镜检查无咽扁桃体肥大及新生物等异常，X线或CT拍片除外胆脂瘤，确定患者60例。采取随机抽签法分为正压冲洗组和普通治疗组各30例。正压冲洗组30例(32耳):男18例，女12例。年龄:11～65岁，平均32.0岁。该次发病病程4～27天。咽鼓管检测:20～60 mm-Hg，平均34.9 mmHg。均为紧张部穿孔。普通治疗组30例(31耳):男14例，女16例。年龄:12～58岁，平均27.3岁，该次发病病程3 ～34天。咽鼓管检测:25～55 mmHg，平均 31.7 mmHg。均为紧张部穿孔。

方法

1.自制器械:

(1)咽鼓管测压力计:去除血压计的袖带等部分，只保留与汞柱相连的橡皮管，插入咽鼓管吹张器橄榄头。咽鼓管压力的测试方法:将橄榄头插入一侧前鼻孔，堵塞另一侧鼻孔，嘱闭嘴用鼻鼓气，可见耳道内棉絮活动或经听诊管听到通气声，观察并记录血压计汞柱的度数。咽鼓管压力:4～20mmHg为正常，20～40mmHg为稍差，40mmHg以上为咽鼓管功能障碍［1］。

(2)制作可调气压的吹张气泵，并安装气压表，添加气压调整阀。

2.病人咽鼓管压力大于40mmHg时，先纠正咽鼓管的狭窄，并开始记录治疗天数。

正压冲洗组方法:

(1)双氧水清洗耳道脓液，清理耳道。

(2)冲洗液:温盐水(37℃)10 ml+地塞米松1ml+菌培养敏感药物

(3)将棉片浸泡冲洗液中，放入耳道内，在耳道口持续加压，并嘱病人做吞咽动作，棉片变干结束。反复3遍。每日治疗一次。

普通治疗组方法:应用全身抗生素，氧氟沙星滴耳液耳浴。

两组病人耳道无异常分泌物即停止治疗，取细菌培养，三日复查，如有反复可继续治疗，天数与前次累加。头低位鼻腔继续应用收敛剂，一月后预约复诊。治疗一周病情无改善，更换治疗方法，记录为无效。

3.拟定疗效判定标准:治愈:经一周内(不足7天)治疗，达到干耳，耳内清洁，无分泌物溢出。有效:经一周治疗，虽耳道内湿润，但未见脓性分泌物，细菌培养阴性。无效:经一周治疗耳内仍有脓液，细菌培养阳性。复发:经治愈和治疗有效的患者在一个月后来院复诊，发现患耳溢脓。

结 果

正压冲洗组:治疗1～7次，平均治疗天数3.7天。一月随诊复发2例。普通治疗组:治疗3～7天，平均治疗天数6.1天。一月随诊复发5例。

表1 冲洗组与普通组疗效对比

表2 冲洗组与普通组治愈及治疗有效天数对比

表3 冲洗组与普通组治愈率及治疗天数

讨 论

1.咽鼓管功能与中耳炎的发病有着密切关系，试验证明慢性化脓性中耳炎有1/2的病人咽鼓管的功能是障碍的［2］。在对60例化脓性中耳炎病人咽鼓管压力的测试中，可以看出化脓性中耳炎的病人咽鼓管通畅情况一般是不好的。我们在两组治疗开始时都进行了收敛剂头低位滴鼻、吹张等咽鼓管的治疗［3］。由于咽鼓管不通，外界没有压力，限制了耳浴药物的作用，不利于控制炎症。负压吸引也不易将残留鼓膜内的病变清理干净。从附表三中可以看出，正压冲洗治疗组与普通治疗组的治疗有效率差距不大，但是治愈率明显提高，治疗周期明显缩短。在附表二中也可以看出，冲洗组治愈的病例主要集中在治疗3～4天之间，而普通组集中在6～7天，可以看出冲洗组显效比较早的出现，使患者更愿意接受。临床试验性对比治疗说明正压冲洗较普通治疗方法能更有效的控制炎症，给手术治疗尽早做好术前准备。

2.在治疗过程中我们发现个别病人有头晕的情况出现，有可能是冲洗液刺激迷路造成的，所以在治疗过程中一定要注意冲洗压力和液体的温度。研究证实负压吸引压力在600mmHg以下，对圆窗膜、前庭窗、听小骨及内耳膜迷路均无损害，对听力无损害［4］。又考虑到咽鼓管压力在40mmHg以上为咽鼓管功能障碍［1］，不应该进行正压中耳冲洗。在这次临床治疗中我们将液体温度限定在37℃、压力控制在40 mmHg以下。还设计了可自行减压的压力泵。同时，在治疗过程中要求病人做吞咽动作，使咽鼓管处在自然开放状态，药液能自咽鼓管流出，也有助于恢复咽鼓管纤毛的功能，利于中耳分泌物自咽鼓管排出，尽快达到干耳。而普通组中耳始终处在湿润状态，也许这是普通组复发病例高的原因。

3.中耳的结构复杂，药液不能很好地接触深部病灶，炎症产物不能有效地引流出来，是化脓性中耳炎难以治愈的主要原因之一。据临床治疗中观察，普通治疗组病人脓液消失一般在治疗3天以后才开始。而部分冲洗组病人在治疗第一天就会感到口咽部有药液苦味。有的病人经过一次冲洗，脓液就消失了。原因在于正压冲洗用来自外耳道的持续吹张，使耳道棉片的药液自鼓膜穿孔流入鼓室，因鼓岬的阻挡在鼓室内形成涡流后，把鼓室内隐藏角落脓液经咽鼓管流向鼻咽部，提高治疗效果。为了更好地针对感染细菌进行治疗，开始时，两种方法都要取细菌培养，没出结果时应用环丙沙星溶液冲洗［5-6］，待细菌培养结果，再行敏感药物溶液冲洗。分组对比治疗的结果表明冲洗治疗组较普通治疗组治疗过程中药物对细菌抑制作用更直接，更有效，所引起的副作用也更小。

1 郑中立.耳鼻咽喉科诊断学［M］.人民卫生出版社，1991.8.

2 肖社平，谭代忠，廖敏清，等.声导抗测试对慢性化脓性中耳炎咽鼓管功能的评价［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(7):306-308.

3 刘继荣，周翠娥，李冬梅，等.鼻内镜下经咽鼓管冲洗治疗慢性化脓性中耳炎［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20(4):307-309.

4 秦庭权.慢性化脓性中耳炎保守疗法的研究初步报告［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1979，14:222.

5 江广理，廖康，樊韵平，等.317例慢性化脓性中耳炎的细菌学及药物敏感性分析［J］.中华耳科学杂志，2006，4(1):39-42.

6 冀永进，马敏，赵海亮.慢性化脓性中耳炎病原菌检测及耐药性分析［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，8(11):217-219.