复方米非司酮配伍米索前列醇用于8-10周疤痕子宫妊娠清宫的观察

李巧云

随着剖宫产率的不断上升，瘢痕子宫避孕失败再次妊娠者明显增多。剖宫产术后的疤痕子宫是人工流产手术高危因素之一，与之相关的宫颈损伤、子宫穿孔、术中出血、人流综合征等并发症增多，终止妊娠风险大。疤痕子宫妊娠7周内可行药物流产，而妊娠8-10周时胚胎较大，药物流产可能造成阴道出血量增多，出血时间延长，增加流产后出血量，并使不全流产、感染、贫血的机会增加，而直接行清宫术疤痕子宫宫颈弹性差，扩宫困难而且疼痛，损伤大，出血量较多，更易穿孔、出血等，为探索安全、有效的终止8-10周瘢痕子宫妊娠的方法，我院对妊娠8-10周疤痕子宫孕妇应用复方米非司酮配伍米索施行药物流产联合主动清宫，取得良好效果，现报告如下。

资料和方法

1.一般资料:2010年1月～2011年6月我院妇科门诊诊治的135例8～10周瘢痕子宫妊娠孕妇，均为非意愿妊娠要求终止妊娠，年龄18-40周岁，该次妊娠距前次剖宫产时间为7个月-10年，有一至二次剖宫产史，按随机数字表将孕妇分为复方米非司酮配伍米索组(68例)和直接清宫组(67例)。

2.临床诊断:全部对象均有停经史，尿HCG阳性，月经周期结合超声检查用于确定孕周，并B超检查证实子宫切口愈合良好，且排除疤痕处妊娠。

3.术前检查:血常规、白带常规、凝血功能等均在正常范围，无心、肝、肺、肾等重要脏器疾病，无服用复方米非司酮及米索前列醇药物禁忌证。

4.用药方法:实验组第一、二天每日晨8∶00口服复方米非司酮(湖北葛店人福药业有限公司)1片，服药前后禁食2小时，第三天晨8∶00口服米索前列醇(美国法玛西亚公司西尔药厂，以下简称米索)600μg，服药0.5小时内呕吐者，改为阴道后穹窿置米索400 μg，2～3小时后施行清宫术，若出血多则提前行清宫术。对照组则直接行清宫术。手术成功后在人流室观察2小时，无异常后出院。

5.观察指标:观察并记录宫颈松弛度、术中出血量及人工流产综合征的发生情况。宫颈松弛度评价标准:术时用宫颈扩张器测量宫颈扩张程度，宫颈内口首次顺利通过6号扩张器为显效，依次轻松扩张为有效，依次艰难扩张为无效。出血量以容积法计算，阴道流血用容器直接接取。人流综合征诊断标准［1］:①在人工流产术中心率降至每分钟60次以下，或心率下降每分钟超过20次，并伴有面色苍白、头晕、恶心呕吐、心悸胸闷、出冷汗中的3项以上者。②术中血压降至90/60 mmHg以下，且有3项全身反应者。

6.统计学处理:统计软件采用SPSS16.0处理，计量资料采用t检验，计数资料采用 χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.结果表明，实验组均能顺利通过6号扩张器，无须进行宫颈扩张或较容易扩宫，节省了手术时间，对照组均不能顺利通过扩张器，需逐号扩张宫颈，方可手术，见表1。

表1 两组宫颈松弛度情况比较

2.

表2 流产术中及术后2小时出血量比较较

3.人工流产综合征发生情况 实验组发生1例，而对照组有15例。差异有显著性(P＜0.05)。

讨 论

由于剖宫产术后子宫的特征，子宫的位置因粘连而发生改变，宫颈部由于术后疤痕形成，弹性较差，清宫术时多因扩宫困难而且疼痛，使人流综合征的发生率明显增加。患者痛苦大，且易损伤疤痕造成子宫破裂，或因子宫收缩不良而引起出血增多，手术风险大，并发症多，疤痕子宫妊娠7周内可行药物流产减轻患者痛苦及避免手术风险，而妊娠8-10周时胚胎较大，已初具人形，药物流产可能使阴道出血量增多，出血时间延长，增加流产后出血量，并造成不全流产、感染和贫血的机会增加，而直接行清宫术则因上述疤痕子宫的特点，风险大，并发症多，本研究再次证明，清宫术前应用复方米非司酮配伍米索使宫颈扩张，手术难度降低，并发症减少［2］，而主动清宫又避免阴道出血量多，时间长的药物流产副作用，减少了贫血、感染等药物流产的并发症。复方米非司酮是米非司酮和双炔失碳酯的复方制剂，米非司酮为受体水平抗孕激素药物，因对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强，能使妊娠的绒毛及蜕膜变性，脱落，双炔失碳酯具有雌激素、抗雌激素和溶黄体等多方面复杂效应［3］，也具有一定的抗早孕作用，对蜕膜细胞及绒毛有直接的损伤作用［4］，在抗早孕方面和米非司酮合用有明显的协同作用，可降低用药剂量，且具有更强的促早孕蜕膜和绒毛组织结构变性的作用［5］。复方米非司酮还与米索前列醇共同作用，可使宫腔胶原纤维降解，宫颈软化，宫口扩张，还可通过增加子宫平滑肌张力使宫内压明显升高，引起子宫收缩，使宫内已剥脱的妊娠物排出，减少子宫出血，作用强而持久。米索前列醇还可阻断宫颈内口神经末梢的反射，降低迷走神经的兴奋性，使人流综合征的发生率降低［6］。故米索其具有软化宫颈、诱发宫缩及预防人流综合征发生等多重作用，大大减少了受术者的紧张和痛苦，不用担心因宫颈扩张困难，造成子宫撕裂或穿孔。

本研究中采取口服复方米非司酮配伍米索联合主动清宫术来治疗8-10周疤痕子宫妊娠流产，疗效明显，用药后宫颈软化松弛，部分患者妊娠物可自行排出，清宫时无须扩宫或较容易扩宫，手术难度降低，手术时间缩短，，避免和减轻了扩宫的机械性损伤和牵拉刺激，且无需反复吸引或钳夹胚胎组织，担心疤痕损伤而造成子宫破裂。操作简单，风险小，人工流产综合征发生率降低，术中出血明显减少，提高了手术质量，故不失为一种终止8-10周疤痕子宫妊娠的较好方法，安全有效，经济方便，特别适合于医疗条件相对落后、无无痛人流技术的基层医院，并可作为临床常规处理方法推荐使用。

1 来佩利.妇科疾病诊断标准［M］.北京:科学出版社，2001.412.

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4 孙朝霞，陈浩宏，游根娣，等.双炔失碳酯对离体黄体蜕膜和滋养层细胞的影响［J］.生殖与避孕，1999，19(4):220-225.

5 刘芳，于俊荣，李杰，等.复方米非司酮对人早孕绒毛和蜕膜组织结构和分泌功能的影响［J］.生殖与避孕，2001:21(5):21-23.

6 徐虹，李虹，赵琳，等.米索前列醇在宫腔镜检查前的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，12(12):752.