表面电刺激引导下吞咽功能训练治疗舌运动失调吞咽障碍3例报道

李小霞，李梅，杨海芳，陈红霞

吞咽障碍的病因很多，发病机制多样，脑卒中后舌运动失调是其中常见的原因之一。我们运用表面电刺激引导下吞咽功能训练治疗此类患者3例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 3例患者均于2008年10月～2010年5月来广东省中医院康复科言语治疗室就诊，均为男性，均有脑卒中病史，吞咽障碍均发生于脑卒中后。

病例1，75岁。自觉进食后喉咙有梗阻感，吞咽困难6个月，以固体食物为主，饮水呛咳，消瘦，伴咳嗽、咯痰。既往急性心肌梗死、冠状动脉支架置入术后。头颅影像学检查示左侧基底节、放射冠腔隙性梗死。口唇闭合右侧稍差，右侧鼻唇沟稍变浅；平静状态下可见舌有不自主翻滚动作，伸舌无明显偏斜，舌向各方向运动范围正常，舌交替运动速度稍慢；构音欠清晰；软腭上抬充分，两侧对称，咽反射减弱；空吞咽启动延迟，头有向前代偿运动，吞咽时甲状软骨上抬不充分。

病例2，79岁。饮水呛咳，进食半流质和固体食物咽喉部有梗阻感3个月，喉中分泌物多，声音浑浊，每天要用半卷纸清理痰涎。既往糖尿病、高血压病史。头颅影像学检查示双侧基底节多发腔隙性梗死。鼻唇沟对称，口唇闭合力量稍弱，咀嚼肌有力；伸舌无明显偏斜，舌向各方向运动范围正常，舌交替运动速度稍慢；软腭上抬充分，两侧对称，咽反射减弱；空吞咽口颊部和舌骨有尝试运动动作，但吞咽启动困难，头有向前运动和点头运动，吞咽时甲状软骨上抬不充分，吞咽多次后有疲劳感。

病例3，82岁。饮水呛咳5年。开始时进食半流质固体食物无明显吞咽困难；后吞咽困难逐渐加重，进食不同性状食物均有呛咳。既往无其他病史。头颅影像学检查示双侧基底节区多发性腔隙性梗死。口角左歪，口唇闭合稍差，咀嚼肌左侧力弱；伸舌无明显偏斜，舌向各方向运动范围正常，舌交替运动速度稍慢；软腭上抬充分，两侧对称，咽反射减弱；空吞咽启动延迟，头有向前代偿运动，吞咽时甲状软骨上抬不充分。

1.2 方法

1.2.1 临床评估 采用才藤提出的7级评分法[1]。

1.2.2 吞咽录像造影检查 采用德国西门子公司生产的X线机(型号：ICONOS R200)，并用佳能INUX960照相机进行同步录制，检查结束后进行回放并分析。受试者均侧坐于操作台上，头部自然直立位。依次让患者咽下流质、半流质和固体由76%复方泛影葡胺调制的食物5 ml。观察患者，一旦出现误吸，立刻停止检查，并用吸痰机吸出。每一剂量均进行正位与侧位的透视。整个过程由同一名放射科技师操作，康复科医师及放射科医师各1名共同分析透视录像，得出一致结论，记录异常临床特征，并填写吞咽录像造影评分表。

1.2.3 吞咽录像造影评分 根据口腔期(包括准备期及口腔期)的食团运送情况、咽期咽喉部食物残留情况及误咽情况进行了评分，总分10分。分数越高，说明吞咽功能越好。

1.3 治疗方法 采用德国PHYS10MED医用电子公司的Vocastim-Master吞咽言语治疗仪，刺激电极位于下颌和喉部，阴极位于颈后，刺激强度以患者能耐受的最大强度为宜，锯齿波，上升1000 ms，每天2次，上午电刺激频率为0.25 Hz，下午电刺激频率由手动释放键控制，在“1、2、3，吞”指令下让患者做吞咽动作，同时治疗师将棉签放于患者舌中部，在患者吞咽时向后推挤舌根。患者吞咽启动困难可予2 ml冰水。每次20 min。

2 结果

3例患者治疗前后才藤吞咽功能分级和吞咽录像造影评分见表1、表2。

表1 3例患者治疗前后才藤吞咽功能分级

病例1和病例3经治疗后，进食流质食物没有呛咳，半流质食物时无喉咙梗阻感，吞咽启动速度较前增快。病例2经治疗后进食流质食物仍有呛咳，但次数较前减少，半流质饮食无呛咳，但自觉咽喉部有食物残留。

3例患者治疗前吞咽录像造影检查均可见吞咽时舌肌在垂直面和水平面上循环运动次数增多，且舌前部和后部、左侧和右侧运动不协调；咽后壁向舌根部运动减弱。进食流质出现提前溢出引起呛咳；进食半流质舌不能一次将食物运送到舌根，口腔期时间延长；食物到达舌咽部时舌骨上抬不充分，少量食物进入气道，部分滞留会厌谷。治疗后吞咽录像造影检查均显示吞咽时舌肌在垂直面和水平面上循环运动次数减少，舌前部和后部、左侧和右侧运动不协调改善，咽后壁向前运动增强。病例1和病例3进食无呛咳，会厌谷和双侧梨状隐窝残留明显减少，病例2进食半流质和固体食物无呛咳，但进食流质食物仍有呛咳，但较前明显较少，会厌谷有少量残留，多次吞咽可以清除。

表2 吞咽录像造影检查

图1 病例1进食10 ml半流质食物后影像

3 讨论

临床中我们见到的舌运动不协调多由于一侧或双侧舌肌萎缩、舌肌无力或舌的偏斜所致。本案3例患者没有舌的偏斜、舌肌萎缩和舌肌无力表现，只是在吞咽过程中出现舌肌本身之间、舌肌和咽部运动的不协调。3例患者均为基底节区腔隙性梗死。基底节区有调节吞咽动作的作用，主要调节肌张力和维持吞咽运动的稳定性。基底节功能损伤后肌张力异常，导致无目的运动，破坏了自主运动的协调性[2-3]；也可能产生复杂的运动缺陷，而肌力减弱不明显，其中包括损伤吞咽运动的计划[4]。

正常吞咽时，舌在食团周围形成杯状，并抬高接触硬腭；同时食团向后移动，沿着硬腭从前向后推挤直到食团到达咽吞咽的触发点(舌根部)。这期间，软腭向下拉，与舌根形成舌腭连接，防止食物过早落入咽腔。一旦食团达到舌根部的水平，舌根部就会向后运动，而后部咽壁会向前运动，产生压力梯度，推动食团向下。当舌运动异常，可导致食团的形成、抬举和推进困难，舌来回作无效运动，食物滞留于口腔或提前落入咽部，增加误吸的风险；同时不能把食物送到口腔后部，表现为反复吞咽，咽启动延迟或困难，或分次吞咽[5]。

这种运动障碍导致的吞咽困难的治疗国内尚未见相关报道。我们在治疗中体会到，这种病理表现难以通过一般的舌协调性手法训练达到疗效。本文实际采用了两种治疗方法：①吞咽表面电刺激：电刺激可以直接刺激舌骨上肌群，达到促进舌骨上肌群的肌肉运动及舌骨、甲状软骨上提充分的效果[6]；有研究显示，当电极放置在下颌角内侧，刺激到舌下神经主干时，可能作用于颏舌骨肌，使舌后缩的肌肉发挥作用[7-8]；②吞咽电刺激引导下的吞咽功能训练可以帮助患者在吞咽时建立舌的正常运动模式，并进行强化，从而增强吞咽的协调性。

患者经过治疗，吞咽功能改善，首先表现为进食较稠半流质食物改善，而对于一口量多的流质进食功能改善不明显。考虑患者在进食稀薄流质时需要根据黏稠度调节舌肌运动，这对于患者来说处理难度增加。这与金挺剑等的研究结果[9]是相似的。

[1]才藤荣一.摄食-吞咽リハビリテ—ションマニエアル[M].日本:医学書院,1996:52.

[2]Hamdy S,Rothwell JC,Aziz Q,et al.Organization and reorganization of human swallowing motor codex:implications for recovery after stroke[J].Clin Sci,2000,98:151-157.

[3]Hughens TAT,WiIes CM.Neurologic dysphagia:the role of the neurologist[J].J Neurosurg Psychiatry,1998,64:569-572.

[4]Daniels SK,Foundas AL.Lesion localization in acute stroke patients with risk of aspiration[J].J Neuroimag,1999,9:91-98.

[5]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[6]汪洁,吴东宇.表面电刺激治疗低位脑干梗死致严重吞咽困难及其机制[J].中国康复理论与实践,2009,15(1):54-57.

[7]Alall R,David W,Hari A,et al.Electrical stimulation of the lingual musculaturein obstructive sleep apnea[J].Appl Physiol,1996,81:643-652.

[8]Michael J,Haaga J,Jean L,et al.Functional electrical stimulation and respiration during sleep[J].Appl Physiol,1993,75:1053-1061.

[9]金挺剑，邱纪方.食团粘稠度对连续吞咽过程中舌肌运动的影响[J].神经损伤与功能重建，2006,1:190-192.