早产儿部分静脉营养后肠外营养相关性胆汁淤积的危险因素分析

李 瑛，刘向梅，张 丽

(北京市海淀区妇幼保健院，北京100080)

肠外营养相关性胆汁淤积(PNAC)是胃肠道外营养(PN)的常见并发症，在应用完全胃肠外营养(TPN)超过14 d的早产儿中，PNAC的发生率为20.9% ～50.0%［1］。为观察部分静脉营养(PPN)的早产儿PNAC的发生率及其相关危险因素，2007年1月～2009年12月，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在我院住院的早产儿48例，并排除先天性胆道闭锁等先天疾患及出生窒息、乳儿肝炎、总胆红素超过256 μmol/L的高胆红素血症等影响相关指标的疾病。其中，男27例、女21例，分娩胎龄27 ～35(30.77 ±0.27)周，出生体质量970～1 840(1 496.46 ±28.44)g，应用 PPN 天数 4 ～36(16.96 ±1.06)d，住院期间合并感染10 例。

1.2 方法 出生后3 d内开始静脉应用氨基酸及脂肪乳，起始量均为0.5 g/(kg·d)，常规补充微量元素、水溶性及脂溶性维生素、电解质及葡萄糖等。同时在PPN开始或3 d内开始经口微量喂奶，起始奶量为1 ml/(kg·次)，并根据其耐受程度增加奶量，逐渐过渡至完全胃肠道喂养。观察PPN持续天数、静脉热卡≥100 kcal/(kg·d)的持续天数、静脉热卡超过总热卡50%的持续天数、脂肪乳和(或)氨基酸用量≥2 g/(kg·d)的持续天数。并于应用PPN前后1周内统一应用贝克曼试剂、采取重氮法检测患儿血清直接胆红素(DBil)、速率法检测血清ALT和AST、循环法检测血清总胆汁酸(TBA)等指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，结果以±s表示，结果比较采用配对t检验，危险因素分析采用Logistic回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PNAC发生率 48例早产儿中，应用PPN超过14 d的33例，确诊PNAC 1例，发生率为3.03%。

2.2 PPN后早产儿肝功相关指标的变化 见表1。

表1 PPN前后早产儿肝功能指标的变化(±s)

表1 PPN前后早产儿肝功能指标的变化(±s)

注:与PPN 前比较，*P ＜0.01

时间 n DBil(μmol/L) ALT(μ/L) AST(μ/L) TBA(μmol/L)PPN 前 48 10.03 ±0.72 5.46 ±0.45 43.57 ±1.07 16.52 ±2.38 PPN 后 48 11.92 ±1.72 6.09 ±0.42 43.12 ±1.01 35.10 ±3.61*

2.3 与血清TBA增高有关的危险因素分析 将早产儿的性别(男为1，女为0)、出生体质量(≥1 500 g为1，＜1 500 g为0)、胎龄(≥32周为1，＜32周为0)、PPN天数(≤14 d为1，＞14 d为0)、PPN 热卡［≥100 kcal/(kg·d)持续≥7 d为1，否则为0］、PPN热卡超过总热卡50%的持续时间(≥7 d为1，＜7 d为0)、脂肪乳和氨基酸用量［≥2 g/(kg·d)持续≥7 d为1，否则为0］、感染(是为1，否为0)以及PPN后血清 TBA值(≥20 μmol/L为 1，＜20 μmol/L为0)进行二分类变量赋值，进行相关危险因素的Logistic回归分析，结果显示，与PPN后血清TBA增高有关的危险因素为出生体质量、胎龄、PPN天数、脂肪乳用量和感染(OR分别为0.009、0.001、0.003、57.432、486.881，P 均 ＜0.05)。

3 讨论

PNAC作为肠外营养的相关并发症，已经成为国内外学者研究的重点。文献报道，新生儿PNAC的发生率为7.4% ～84.0%，其危险因素包括早产、低出生体质量、出生窒息、感染等，其中早产儿，特别是极低出生体质量儿的发生率可达50.0%。PNAC的发病机制与缺乏胃肠道刺激、静脉摄入过高热量及营养失衡、胃肠外营养的毒性作用、感染等内毒素作用、胃肠外营养的应用时间以及性别因素有关［2，3］。研究显示，及时调整早产儿的PN营养成分和时间，制订合理的个体化给药方案，尽早、最大限度地恢复经胃肠道(最好是经口)喂养，尽早停止PN，可有效降低早产儿 PNAC 的发生率［4，5］。本次研究所涉及早产儿均为在PN开始的3 d内开始经口喂养，其PNAC的发生率明显降低，说明在应用PN的早产儿中采取PPN代替TPN，可减少PNAC的发生。

PNAC的主要病理改变是肝细胞内或胆管内的胆汁淤积，部分可有肝细胞损伤，其原因主要由于早产儿不能经胃肠道摄人营养或胃肠道内营养延迟可使胃肠道激素的分泌受到抑制，出现胆囊排空障碍，抑制胆汁酸的合成、转运，胆汁在胆管内滞留而致。TBA是胆汁的主要成分，是反映胆汁淤积的主要血清酶指标［6］。本研究结果显示，PPN后血清TBA升高最明显(P＜0.01)，由于肝功能损害未达一定水平，AST、ALT、DBil无明显变化。

文献报道，与早产儿PNAC有关的危险因素包括PN持续时间、氨基酸累计用量、早产儿胎龄以及感染等［7，8］。本文经多因素Logistic回归分析发现，与早产儿PPN后TBA增高有关的危险因素包括出生体质量、分娩胎龄以及PPN持续天数、脂肪乳用量和感染。出生体质量越低，其体质量恢复的时间越长，PPN应用时间也相应延长，同时胎龄越小的早产儿，肝细胞功能越不成熟，PPN对胆汁酸代谢及肝胆系统功能的影响越明显。因此，临床有效地防止PPN造成早产儿胆汁淤积的方法是对低出生体质量、胎龄小的早产儿尽量缩短PN时间，尽早过渡到完全的胃肠内营养，选用适合早产儿配方的脂肪乳剂，并尽量控制其用量，同时积极防治感染，以减少PNAC在早产儿中的发生。

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