痉挛性斜颈患者瞬目反射的电生理研究

吴文波,梁战华,奚和明,宋春莉,周丽娜

(1.安阳地区医院神经内科,河南安阳455000;2.大连医科大学附属第一医院神经内科,辽宁大连116011;3.安钢职工总医院内五科,河南安阳455000)

痉挛性斜颈是由于胸锁乳突肌、斜方肌等颈部肌群自发性不自主收缩引起头向一侧扭转或阵发性倾斜,是局限性肌张力障碍病中的一种。大多数痉挛性斜颈病因不明,神经电生理检查是病因研究的一个重要工具。本文旨在通过观察痉挛性斜颈患者瞬目反射的电生理变化,进行双侧潜伏期、波幅高度的比较,探讨其可能的病因并报告如下。

1 材料和方法

1.1研究对象2009年2月至2010年3月于大连医科大学神经内科门诊就诊的原发性痉挛性斜颈患者30例。其中男性9例,女性21例,男女比例为1∶2.3,年龄为21岁-68岁,平均年龄41.2±14.1岁,病程2周-半年,向左侧扭转为13例,右侧扭转为17例,均不合并震颤。Tusi评分平均为8.6±1.8分,痉挛肌肉主要累及同侧头夹肌、提肩胛肌,对侧胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌。入组前25例于外院应用了整形按摩、针灸、理疗,2例应用牵引、拔罐,1例应用熏蒸治疗,2例于入组前4月口服多巴丝肼、苯海索治疗。正常对照组30例,其中男性10例,女性20例,年龄为 25-59岁,平均年龄为 43.5±13.2。病例组与对照组年龄及性别匹配,无统计学差异。30例正常对照来自于门诊健康志愿者。

1.2病例入选标准①临床确诊为原发性痉挛性斜颈,扭转型,不合并震颤;②病程2周至半年;③签署知情同意书

1.3病例排除标准①行头磁共振/CT、颈椎CT/平片检查有颅颈部器质性疾病;②头部及颌面部外伤史、手术史;③三叉神经、面神经疾病;④听神经损伤及正中神经损伤;⑤药物等原因所致继发性痉挛性斜颈;⑥入组前接受肉毒毒素A治疗⑦入组前12周曾服用多巴丝肼、硫必利或苯海索等影响多巴胺及乙酰胆碱代谢的药物。

1.4仪器采用丹麦维迪Keypoint四导肌电图/诱发电位仪。

1.5方法瞬目反射(blink reflex,BR)应用皮肤表面电极刺激并纪录,刺激电极置于一侧眶上切迹(眶上神经),纪录电极置于双侧眼轮匝肌,参数设置为滤波范围 20 Hz-10 kHz,灵敏度 100-500 μ V/D,扫描速度5-10 ms/D,脉冲电流时限0.1-0.2 ms,强度15-25 mA。在刺激同侧纪录到潜伏期为10 ms左右的波形为R1,在双侧纪录到的潜伏期为30 ms左右的波形为R2(同侧)和R2,(对侧)。检查时嘱受试者放松,轻闭目,每次重复测定数次以引出稳定、重复性良好的波形,测定平均潜伏期及波幅。双侧R1、R2潜伏期、波幅高比较分析。

1.6统计学方法应用SPSS13.0软件,采用配对t检验,统计结果以P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

病例组及正常对照组瞬目反射检查结果见图1、图2、表1和表2(斜颈扭转方向的同侧及对侧简称同侧、对侧)

结果显示:病例组瞬目反射R1、R2潜伏期正常,双侧R1、R2潜伏期、R1波幅高比较,P＞0.05无统计学差异,斜颈扭转方向同侧R2波幅高于对侧,P＜0.05有统计学差异。

图1 病例组BR(斜颈方向为向左侧扭转)

图2 正常对照组BR(颈部向左侧扭转)

表1 病例组瞬目反射各参数比较

表2 正常对照组瞬目反射各参数比较

结果显示,正常对照组颈部向左侧扭转时R1、R2潜伏期,R1、R2波幅高双侧比较无统计学差异。

3 讨论

Foltz等报道破坏猿猴的上脑干结合臂的交叉部、内侧纵束及内侧网状结构可出现斜颈。Jorg Muller等[1]研究了肉毒毒素治疗后3个月的斜颈患者,发现斜颈患者的听觉惊跳反射(ASR)出波率比正常对照组减低,潜伏期与正常对照组相同,ASR曲线下面积比正常组小,而左右两侧之间无差别,惊跳反射起始后的肌电活动持续时间延长。表明患者听觉惊跳反射传导通路完整,脑干反射环路抑制受损,肌电活动持续延长对应于瞬目反射R2持续时间延长,脑干中间神经元兴奋性增高。Amit Agrawal等[2]报道1例9岁女孩因脑干海绵状血管瘤破裂,出现急性痉挛性斜颈,提示脑干功能与斜颈密切相关。文献报道促使我们关注痉挛性斜颈脑干功能的研究。脑干结构功能复杂,而瞬目反射可间接反映脑干功能。瞬目反射对脑干中枢性损害有较高的诊断价值[3],我们发现在痉挛性患者早期出现颈肩部不适症状时,即有瞬目反射的异常,可对早期诊断提供依据。Casalea等[4]分析原因认为与脑干内多突触反射异常或皮质脑干网状激活系统异常有关。瞬目反射类视于角膜反射,指刺激一侧三叉神经时,在同侧眼轮匝肌引出潜伏期短,波形简单的R1波,双侧引出潜伏期较长,波形相对复杂的R2波。中枢段位于上段延髓的外侧、桥脑。R1是一种少突触性皮质和脑桥内的反射活动;R2是一种多突触性的反射活动,且其突触通路广泛分布于延髓外侧和脑桥。目前认为R2成分主要受脑干下部外侧网状结构的多突触联系所调控,而基底节可以影响网状结构内中间神经元的兴奋性。瞬目反射传导通路为由三叉神经传入,经脑干中继后由双侧面神经输出。刺激一侧三叉神经眶上支,于同侧眼轮匝肌可记录到R1R2波,同时于对侧记录到R2波,其中R1是由三叉神经传至三叉神经感觉核,再经面神经核而由面神经输出产生,R2和R2,波是由三叉神经传至脑桥,再由三叉神经脊束核下行到延髓,与外侧网状结构的中间神经元联系后上行并部分纤维交叉到对侧,双侧纤维各经同侧面神经核由同侧面神经分别传出,可反映三叉神经、面神经、脑桥的功能。健康人BR的波幅变异很大,据报道R1为50-700 Cμ V,R2为200-1100 μ V,在实际应用中多不采用绝对值而是看其两侧波幅差的百分比,成年人BR左右两侧波幅差不应超过50%,波幅绝对值仅作为临床参考。由于正常人R2波幅高度变异较大,所以本实验采取双侧对照的方法。本研究入组的30例痉挛性斜颈患者瞬目反射检测结果为双侧R1、R2潜伏期、R1波幅高正常,双侧R1、R2潜伏期、R1波幅高对照研究,无统计学差异,与国外报道一致,斜颈扭转方向的同侧R2波幅高于对侧,有统计学差异。瞬目反射R1、R2潜伏期正常,提示该反射弧结构完整,斜颈同侧R2波幅高于对侧表明颈部扭转方向的同侧上段延髓的外侧、桥脑中间神经元过度兴奋,瞬目反射的信息传递受脑干中间神经元的异常控制。正常对照组双侧R1、R2潜伏期、R1波幅高正常,双侧 R2波幅高无统计学差异。Carella[5]的研究表明,R1、R2的潜伏期正常,R2的兴奋性周期恢复较正常快。Yaman M[6]等在关于颅颈交界区中枢及周围神经源性运动失调的对照研究中发现,痉挛性斜颈、眼睑痉挛等中枢神经源性运动失调比偏侧面肌痉挛等周围神经源性运动失调R2的兴奋性周期恢复快,均表明痉挛性斜颈患者瞬目反射的反射弧结构完整,脑干中间神经元过度兴奋。

综上所述,瞬目反射异常提示脑干功能失调在痉挛性斜颈的发病中起到了重要作用,脑干中间神经元兴奋性增高及抑制功能的减弱是引发痉挛性斜颈的一个重要病理生理基础;支持脑干损伤可引起斜颈的临床报道及实验室研究。

[1]Jorg Muller,Markus Kofler,GregorK.Wenning,et al.Auditory Startle Response in Cervical Dystonia[J].Movement Disorders,2003,18(12):1522.

[2]Amit Agrawal,Rafael Cincu,et a1.Hemorrhage in brain stem cavernoma presenting with torticollis[J].Pediatric Neurosurg,2009,45(1):49.

[3]徐 涛,崔丽英等.瞬目反射584例临床应用分析[J].中华医学杂志,2007,87(19):1348.

[4]Casalea R,Frazzittaa G,Fundaro C,et al.Blink reflex discloses CNS dysfunction in neurologically asymptomatic patients with systemic sclerosis[J].Clin Neurophysiol,2004,115:1917.

[5]Carella F,et al.Exteroceptive reflexes in dystonia:a study of the recovery cycle of the R2 component of the blink reflex and of the exteroceptive suppression of the contracting sternocleidomastoid muscle in blepharospasm and torticollis[J].Mov Disord,l994,9(2):183.

[6]Yaman M,Sahin S,Kiziltan ME.Blink reflex recovery in central and peripherally originated movement disorders of the cranio-cervical area:a comparative study[J].Electromyogr Clin Neurophysiol,2009,49(1):19.