经外周置入中心静脉导管多处多次异位1例的护理体会

江 南,卢芳燕,李爱萍

(浙江大学医学院附属第二医院,浙江 杭州 310009)

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)以其操作简便、安全、便于长期留置在血管内等优点,越来越受到患者和医护人员的欢迎[1],但在临床应用中,易发生导管异位。置管后摄胸片显示PICC导管头端不在上腔静脉,而进入颈内静脉等其他血管或心脏即为导管异位[2]。导管异位的发生率6.9%～17.7%,多为一处一次异位,复位成功率78.8%～92.0%[2,3]。2009年6月,本院血液科为1例粒细胞肉瘤患者行PICC置管时发生多处多次异位,及时通过各种方法纠正,最后在造影剂辅助X线引导下,导管头端进入上腔静脉。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者,女,22岁,确诊粒细胞肉瘤3月,再次化疗入院。入院后病区静脉输液专科护士对患者相关情况进行反复评估,并与主管医生沟通,决定为患者进行PICC置管。患者知情同意。采用三向瓣膜式PICC导管,规格4Fr。操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则[4]和浙江省护理中心制订的PICC操作程序[5]。体外测量患者需置管长度为45cm,因患者右上肢肘部静脉显露欠佳,选择左正中静脉进行穿刺置管,穿刺一次成功,在送管至42cm时,患者突感左侧胸痛难忍,吸气时加重,操作停留片刻后回撤导管2cm,患者诉左侧胸痛减轻,胸壁不适仍存,考虑导管头端异位,故未撤导丝,安装连接器,用灭菌固定贴膜固定导管后护送患者行X线检查,结果显示导管头端下行6cm后又向右横行3cm,进入左侧胸廓内静脉,见图1;在X线片上测量异位长度,重建无菌区,在严格无菌操作下退出导管10cm,再次送管,同时助手经导管脉冲式推注等渗盐水,当送管至40cm时,患者诉左侧耳后有流水声,考虑导管头端异位至左侧颈内静脉,立即再次退出导管 10cm;协助患者半卧位,头部先向左转再向左肩靠,再次送管,助手仍经导管脉冲式推注等渗盐水,送管过程顺利,至预测量长度后,回抽回血不畅,询问患者无不适,再次行X线检查,结果显示导管经腋静脉在第一肋的外缘向下反折进入左侧胸外侧静脉,且头端反折,见图2。请本院静脉输液专职专科护士会诊,考虑原位复位困难,右上肢肘部静脉条件差,建议经颈外静脉置入PICC管,患者知情同意,在严格无菌操作下抽出PICC管,用医用复合碘消毒导管体外段,用灭菌等渗盐水冲洗、浸泡导管;选择右侧颈外静脉穿刺点,体外测量置管长度为16cm,常规消毒穿刺点皮肤,建立无菌区,穿刺一次成功,导管置入16cm,回抽回血通畅,患者无不适主诉,予撤出导丝,修正导管,安装连接器,固定导管,护送患者行X线检查,结果显示导管头端异位于右侧颈内静脉,见图3;考虑导丝已撤,徒手复位困难,遂请放射科医生会诊,先撤出导管7cm至右锁骨下静脉,在造影剂辅助X线引导下行导管复位,置管15cm,证实PICC管头端进入右侧上腔静脉,修剪导管,体外保留10cm,固定导管。导管留置后,患者顺利完成3次化疗及自体外周血干细胞移植输注,于2009年11月11日治疗结束拔管,导管留置148 d,置管期间无并发症发生。

图1 PICC导管头端在左侧胸廓内静脉

图2 PICC导管头端在左侧胸外侧静脉

图3 PICC导管头端 在右侧颈内静脉

2 护理体会

2.1 正确选择外周静脉 PICC置管时可选择的静脉有贵要静脉、肱静脉、正中静脉、头静脉[6]。贵要静脉因为管径粗、静脉瓣少,即便发生异位,复位时也较顺畅,是PICC置管的最佳选择[7];要防止导管异位于胸外侧静脉,最好避免在头静脉或走向头静脉的正中静脉处穿刺置管[8],头静脉因其解剖特征,复位时受阻次数较高,甚至有发生2次异位的可能。但是,贵要静脉在肘部常斜行,且位置较深不能明显暴露,而正中静脉和头静脉在肘部较浅表,易穿刺和固定,诱使穿刺者选择后者。因此,穿刺者应具有一定的理论知识和置管经验,首选贵要静脉,在盲穿困难的情况下,可以选择在B超引导下,采用赛丁格穿刺技术进行穿刺置管。本例患者因贵要静脉显露欠佳,选择正中静脉置管,结果发生多次异位,且复位困难。

2.2 置管过程重视患者主诉 置管过程认真倾听患者主诉,当患者主诉胸痛时,不要盲目插入,也不要轻易撤出导丝,可停留片刻,将导管向外拔出2cm,保持导管无菌,及时行X线摄片定位,重新调整导管位置;用等渗盐水冲洗导管时,若患者主诉耳后有流水声,提示导管可能异位颈内静脉,可将导管拉至锁骨下静脉,摇高床头,让患者尽量处于坐位,嘱患者放松情绪、缓慢呼吸,使导管依靠血流的重力漂浮作用而自然下降。

2.3 置管后摄片 置管后经X线摄片明确导管头端位置,理想的导管头端位置应位于上腔静脉,与静脉长轴平行[9]。本例患者经正中静脉置管失败后,选择右颈外静脉穿刺置入PICC导管,送管过程顺利,回抽回血通畅,无不适主诉,但X线摄片显示导管异位于右侧颈内静脉,立即撤出导管至右锁骨下静脉,在造影剂辅助X线引导下行导管复位,证实导管头端在上腔静脉后包扎固定。

2.4 妥善固定 PICC导管细长、柔软,经颈外静脉置入PICC管因导管插入长度较短,易造成导管脱出,宜缝合固定。选择肘部静脉进行PICC置管,体外部分导管保留长度一般为5～6cm,若颈外静脉置管后,体外部分导管保留长度仍为5～6cm,当患者穿刺侧卧位时会有压迫及异物感。本例患者置管后拒绝缝合固定,为避免PICC导管脱出及减轻颈部置管的不适,将导管体外部分保留长度延长至10cm,固定时将外露导管呈“9”字型排列,避免直角,然后用两张6cm×7cm灭菌固定贴膜固定,保证导管尾翼固定后在锁骨位置,使导管固定牢固,患者取穿刺侧侧卧位时未感不适。

3 小 结

PICC置管时可因操作者因素及患者因素等导致导管异位,穿刺置管一旦发生导管异位,严格无菌操作,经X线摄片定位,通过退管、改变患者体位等复位,或另选静脉穿刺置管。本例患者在PICC置管过程发生2处4次异位,先后异位于左侧胸廓内静脉、左侧颈内静脉、左侧胸外侧静脉、右侧颈内静脉,最后经造影剂辅助X线引导下导管复位成功。

[1]王秀英,蒋朱明,马恩陵.640例经外周置人中心静脉导管的回顾[J].中国临床营养杂志,2002,10(2):133-134.

[2]朱慧萍.经外周置人中心静脉导管的异位部位分析及对策[J].护理与康复,2010,9(2):153.

[3]黄艳,朱雁,赵江丽,等.经外周静脉穿刺中心静脉置管导管异位分析与改进对策[J].齐鲁护理杂志,2010,16(4):31-32.

[4]Philpot P,Griffiths V.The peripherally inserted central catheter[J].Nurs Stand,2003,44(7):39-46.

[5]王秀芳,赵雪红.护理技术操作程序与质量管理标准[M].杭州:浙江大学出版社,2007:95-98.

[6]吴灿霞,梁沛然.不显露外周静脉留置PICC导管的方法与体会[J].齐鲁护理杂志,2007,13(1):50-51.

[7]黄红健,彭南海,柏屏.经外周导入中心静脉置管的临床应用进展[J].中国实用护理杂志,2004,20(10):73.

[8]楼晓芳,高剑虹,朱海虹.新生儿PICC导管异位的原因分析及预防[J].中华护理杂志,2004,39(8):621-622.

[9]谢淑萍,余元明,杨方英,等.颈内静脉置管异位9例的原因分析与对策[J].护理与康复,2010,9(2):149-151.