老年肝癌患者的压疮风险评估及护理

陆伟萍,钱静娟

(无锡市传染病医院,江苏 无锡 214005)

肝癌患者由于全身乏力、营养不良以及伴发热、疼痛、腹泻、腹水、水肿、肝功能异常等临床症状,加上长期卧床和老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性、皮肤易损性增加的特点[1,2],使老年肝癌患者压疮的发生率明显增加。压疮不仅给患者带来痛苦,加重病情,增加经济负担,严重时可因继发感染引起败血症而危及生命[3]。因此,老年肝癌患者压疮的预防是临床护理工作的重点。2010年1月至12月,本院肿瘤科对68例老年肝癌患者进行压疮风险评估,实施早期护理干预,现将压疮风险评估方法及护理报告如下。

1 临床资料

本组 68例,男 51例,女 17例;年龄 60～76岁,平均年龄64.5岁;均经CT检查确诊肝癌,病程0.5～3年;不同程度肝肿大、质硬、表面结节不平59例,脾肿大45例,肝区疼痛、腹胀45例,乏力消瘦54例,黄疸伴皮肤瘙痒34例,腹水38例,下肢水肿29例,腹泻19例,发热15例,消化道出血8例。68例患者入院时皮肤完整。

2 压疮风险评估

2.1 评估量表 采用Norton压疮危险性评估表[4],包括身体状况、精神状态、活动情况、运动情况、大小便失禁等5项评估内容,每项内容按1～4分评分(1分为极差,2分为差,3分为一般,4分为正常),总分5～20分,随着总分值的降低,发生压疮的危险性增加,总分18～20分为忽略,15～17分为低风险性,12～14分为中风险性,＜12分为高风险性。

2.2 评估方法 患者入院即由责任护士对照Norton评估表进行压疮风险评估,根据患者压疮风险等级采取干预措施,将评估结果、干预措施记录于压疮评估及观察汇总表内;以后每周动态评估1次,并将结果记录于汇总表内;患者出院前进行总结、分析,得出患者出院时皮肤风险度评价。

2.3 评估结果 68例患者入院时皮肤完整,通过风险评估,压疮低风险性29例、中风险性22例、高风险性17例。出院时68例患者皮肤完整,其中风险忽略43例、低风险性18例、中风险性4例、高风险性3例。

3 护理干预措施

3.1 心理护理 老年肝癌患者多数长时间卧床,不愿动、不愿理人,常出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观、失望等心理问题。护理人员多关心、体贴患者,陪伴患者,使其感受到温暖,平稳情绪,从而树立信心,积极配合治疗、护理。

3.2 舒适护理 因患者身体虚弱、抵抗力差,又伴有疼痛、乏力、腹胀、发热、皮肤瘙痒等症状,自感全身不适。为增加舒适感,每日病室通风2次,每周流动空气消毒器消毒2次,每次30min,确保病室空气新鲜、清洁;加强晨晚间护理,保持床单干燥、清洁,污染或潮湿及时更换;癌性疼痛患者,按医嘱使用有效镇痛药控制疼痛,促进舒适。

3.3 皮肤护理 按Norton评估等级实施护理。

3.3.1 低风险性患者 由责任护士负责监控,每4 h翻身1次,减少局部长期受压;每2 d行温水擦浴,保持皮肤清洁,促进血液循环;护士长每周1次护理查房,督查护理措施落实情况。本组入院评估低风险性29例,住院期间皮肤完整,出院风险评估25例18～20分、4例15～17分。

3.3.2 中风险性患者 由责任组长负责监控,建立翻身卡,每 2 h翻身1次;睡气垫床减压;每天行温水擦浴,确保皮肤清洁;每天2次用50%乙醇按摩皮肤受压处,促进局部血液循环;床头悬挂警示标识;每班口头交接皮肤情况;护士长每周2次护理查房,督查护理措施落实情况。本组入院评估中风险性22例,住院期间皮肤完整,出院风险评估18例18～20分、4例15～17分。

3.3.3 高风险性患者 由护士长负责监控,上报护理部,建立压疮档案;用翻身枕每1 h翻身1次,确保翻身到位;睡气垫床减压;每天行温水擦浴,确保皮肤清洁;每天2次用红外线治疗仪照射骶尾部及皮肤受压处,每次20min,促进局部血液循环;明显消瘦者用康惠尔透明贴保护皮肤;床头悬挂警示标识;每班口头、书面交接皮肤情况;院级专家小组每周进行护理查房,督查护理措施落实情况。本组入院评估高风险性17例,住院期间皮肤完整,出院风险评估 10例15～17分、4例12～14分、3例自动出院风险评估＜12分。

3.4 症状护理 肝癌患者常出现各种症状,如皮肤瘙痒、腹水、下肢水肿、腹泻、尿失禁等,增加压疮发生风险。皮肤瘙痒患者,予修剪指、趾甲,防止抓挠皮肤引起皮肤破损,指导患者穿棉质内衣裤;大量腹水患者予舒适半卧位;下肢水肿者,用软垫抬高下肢以促进回流;腹泻患者每次便后用温水毛巾擦拭,保持局部干燥,如大便失禁,可用等渗盐水清洁后喷3 M皮肤保护膜,保护肛周皮肤免受排泄物的刺激;尿失禁者尽早留置导尿;发热出汗患者及时擦干汗液,更换内衣裤,减少潮湿对皮肤的刺激。本组34例皮肤瘙痒、38例腹水、29例下肢水肿、19例腹泻、15例发热患者,经上述护理均未增加皮肤压疮风险。

3.5 营养支持 老年肝癌患者消瘦,肌层薄,局部受压大,而较大压力产生压疮所需时间比较小压力短[5],增加压疮发生风险。给予营养支持,制定结构比例合理的膳食表,病情允许时进高热量、高蛋白、高维生素饮食,少量多餐;进食不足者经静脉补充,必要时静脉输入白蛋白、肝安等以增加机体抵抗力。本组54例患者消瘦,入院时,11例风险评估＜12分,22例风险评估12～14分,21例风险评估15～17分;出院评估54例皮肤完整,压疮风险评估分值提高,中、高风险减至25例。

3.6 出院指导 根据患者出院前压疮评估情况进行相应出院指导。鼓励低风险者适量活动,饮食以高热量、高蛋白为主,保证营养摄入,勤洗澡或温水擦浴,保持皮肤清洁,促进血液循环;鼓励中风险者下床活动,卧床者定时翻身,每日温水擦洗、按摩皮肤受压处,饮食注重维生素及蛋白质摄入;高风险者出院时在皮肤隆突处贴康惠尔透明贴保护,指导家属翻身、皮肤护理要领,要求家属掌握并准确实施。

4 小 结

老年肝癌患者由于其生理、病理及心理特殊性使其压疮发生率明显增加。对皮肤完整的老年肝癌住院患者,早期行压疮风险评估,做好患者的心理护理、舒适护理,根据压疮风险评估等级进行皮肤护理,加强肝癌相关症状的护理,给予营养支持,能提高患者抵抗力,有效降低压疮发生的风险。

[1]吴桂琴.复方磺胺甲恶唑及复合维生素B糊剂在压疮中的应用[J].护理与康复,2007,6(1):66-67.

[2]毛爱芬,吴玉泉,曹娟,等.老年压疮57例相关因素分析与预见性护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17(1):106-107.

[3]徐燕飞.个性化早期护理干预对卧床老年病人压疮发生风险的影响[J].全科护理,2009,7(7):1737-1738.

[4]王克秀.诺顿评分在预防及护理压疮中的应用[J].西南军医,2009,11(4):119.

[5]Gebhardt KS.Pressure ulcer research:where do we go from here.J[J].Br J Nurs,2004,13(19):14-18.