手足口病并发脑炎患儿15例的急救与护理

2011-04-08朱华英

护理与康复 2011年9期

朱华英,郦凡

(绍兴第二医院,浙江绍兴 312000)

手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病,主要表现为发热及手、足、口腔、臀部等部位出现斑丘疹及疱疹[1]。多发于学龄前儿童,尤以3岁以下婴幼儿发病率最高。手足口病属于自限性疾病,多数预后良好,不留后遗症,部分病例病情进展快,短期内出现脑膜炎、脑脊髓炎、脑炎等神经系统并发症,尤其是并发神经源性肺水肿,病死率高[2]。2009年3月至2010年6月,本院儿科收治手足口病并发脑炎患儿15例,现将急救与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组15例,男10例,女5例:年龄6月～10岁,平均2.7岁,其中＜3岁9例。临床表现:15例患儿均发热,体温38.0～40.2°C,发热时间1～7 d;口腔黏膜均有散在疱疹,手、足、臀部至少2个部位有斑丘疹和/或疱疹;头痛6例,呕吐10例,惊厥8例,其中顽固性惊厥2例,嗜睡或精神萎靡5例。实验室检查:血白细胞增高9例、正常5例、降低1例,血糖升高2例,心肌酶谱升高13例;脑脊液检查:9例正常,6例外观清亮、压力增高,白细胞升高,细胞数(15～300)×106/L,以单核细胞为主,蛋白多正常或轻度升高,糖和氯化物正常。脑电图检查:4例正常,11例有不同程度异常改变,主要表现为弥漫性棘波或棘慢波。MRI异常2例,以脑干、脊髓灰质损害为主。

1.2 治疗及转归在抗病毒及对症治疗基础上,控制颅内高压,静脉注射免疫球蛋白,酌情应用糖皮质激素治疗。15例患儿均治愈出院,住院时间10～15 d,出院后随访半年,无后遗症发生。

2 急救与护理

2.1 急救前准备及病情评估重症手足口病尤其是并发中枢神经系统损害者,常伴随较高的病死率[3]。因此,做好重症患儿急救前的准备工作,各种抢救仪器及急救药品处于应急备用状态,在手足口病发病季节,准备足够的抢救病床,配备临床经验丰富及技术熟练的医生及护士。患儿入院后做好病情评估,对年龄＜3岁、发热时间＞3 d或持续高热、有中枢神经系统症状、白细胞计数增高(＞15×109/L)或明显减低(＜2×109/L)、血糖轻度升高、肢体循环不良的患儿[3],需引起高度重视,及时配合医生行腰椎穿刺及脑电图、头颅CT检查,以明确诊断。本组患儿在入院1～2 d内疱疹液、咽拭子或粪便等标本病毒分离为肠道埃可病毒EV 71型,根据脑脊液常规及生化检查结果确诊为病毒性脑炎。

2.2 急救措施给予心电监护,密切观察病情变化,监测患儿意识、瞳孔、生命体征、脉搏氧饱和度(SpO2)、血糖、前囟张力、颈部抵抗程度和肢体活动情况,当患儿出现头痛、呕吐、嗜睡、抽搐、易惊、颈抵抗、昏迷等中枢神经系统症状时及时报告医生,立即将患儿头偏向一侧并抬高15～30°,以促进脑脊液循环,降低颅内压;观察呕吐物的性状、量、颜色,保持呼吸道通畅,防止窒息,做好气管插管准备,床边备好吸引器;给予鼻导管吸氧1～2 L/min,低氧严重者给予面罩吸氧5 L/min;建立2条静脉通道,保证急救药物准确、及时输入;尽快降颅压以减轻脑水肿,有中枢神经受损时采取慢补快脱的治疗措施,给予20%甘露醇并加用白蛋白、呋塞米以增强脱水效果,使患儿保持轻度脱水状态。本组15例患儿均予心电监护、吸氧及静脉留置针输液。

2.3 用药护理患儿被确诊手足口病并发脑炎,在抗病毒及对症、支持治疗的基础上,予20%甘露醇5.0 ml/(kg◦次)快速静脉滴注,1次/4 h,连用3 d后逐渐减量,5～7 d为1疗程;甲泼尼龙短期大剂量冲击治疗,10～20 mg/(kg◦d)静脉滴注, 2～3 d后减量,继续小剂量维持;给予丙种球蛋白1.0 g/(kg◦d)静脉滴注,连用2 d。按医嘱准确用药,注意配伍禁忌;为避免加重心、肺负担及脑水肿,严格控制输液量,以60～80 ml/kg为宜,输液速度一般为5.0 ml/(kg◦h)[4];激素使用期间,观察有无高血压、高血糖、低钙等并发症。本组患儿使用甘露醇及甲泼尼龙,无不良反应发生。

2.4 其他并发症的观察加强神经源性肺水肿及肺出血等严重并发症的观察,如突然出现心动过速伴呼吸困难、四肢冰冷、口唇紫绀,但血压、血糖却升高,要警惕神经源性肺水肿或肺出血等严重并发症,立即报告医生对症急救。本组1例昏迷患儿出现呼吸困难、紫绀,给予气管插管、正压机械通气,经支持、对症、抗病毒治疗5 d后意识转清,呼吸平稳,SpO2≥98%,血气分析参数报告正常,予呼吸机脱机,脱机8 h后拔除气管插管。

2.5 对症护理

2.5.1 高热护理高热可引起脑组织代谢增加,加重脑低氧,使脑组织损害进一步加重。严密观察体温变化,每4～6 h测体温1次并记录;患儿出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、与体温不成比例的心动过速,应警惕脑水肿脑疝的发生,及时报告医生,做好抢救准备工作。本组3例患儿体温38～39°C,经对症护理,2 d后体温降至3 8°C以下;12例患儿体温＞39°C,予全身温水擦浴,置冰袋于前额、头顶、腋窝、腹股沟等体表大血管处,持续高热者给予布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚混悬滴剂口服,3～4 d后体温＜38°C。

2.5.2 惊厥护理对惊厥患儿遵医嘱镇静止痉,保持呼吸道通畅,有紫绀者给予氧气吸入,牙关紧闭者用纱布包裹压舌板放入上下磨牙之间,以防舌咬伤。本组发生惊厥8例,按医嘱使用地西泮0.1～0.3 mg/kg,婴幼儿每次＜2 mg,用等渗盐水稀释至10 ml灌肠,苯巴比妥5～8 mg/kg肌内注射,无舌咬伤等并发症发生。

2.5.3 颅高压护理严重脑水肿易发生脑疝,一般3 d左右出现。每小时观察意识、瞳孔、肢体运动及血压、脉搏、呼吸变化,观察前囟有无隆起、是否饱满,有无呕吐及呕吐物的性状。如发现颅内压增高明显或出现脑疝前驱症状,如前囟隆起、饱满、意识障碍加深、瞳孔散大及对光反射消失、血压持续升高、呼吸变慢,立即报告医生并快速大剂量静脉滴注甘露醇;保持患儿绝对安静,避免不必要的刺激。本组6例患儿入院当天出现头痛,伴意识障碍,其中2例婴儿前囟饱满,立即给予吸氧、心电监护、快速静脉滴注20%甘露醇、加用利尿剂及肾上腺皮质激素降颅压等,3～5 d后病情好转,无1例出现脑疝。