老年痴呆患者内镜下经皮胃造瘘肠内营养的并发症观察及护理

2011-04-08王燕萍裘丽珍

护理与康复 2011年9期

王燕萍,张滢,裘丽珍

(浙江省立同德医院,浙江杭州 310012)

老年期痴呆主要包括阿尔茨海默病(AD)、血管性痴呆(VaD)以及混合性痴呆,是基于大脑器质性病变而出现的持续智能损害综合征。痴呆中晚期,由于脑血管意外和/或AD晚期锥体外系症状的影响,常出现吞咽困难,导致营养不良,常采用鼻胃管管饲以维持患者营养。内镜下经皮胃造瘘(percutaneous endoscople gastrostomy,PEG)是一种肠内营养的新方法,与传统鼻饲和胃造瘘术相比,患者痛苦明显减轻,但存在营养、置管相关并发症。2004年12月至2009年9月,本院老年病区对12例吞咽困难的老年痴呆患者行PEG,效果较好,现将并发症观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组12例,男2例,女10例;年龄70～86岁,平均77.42岁;伴有脑血管后遗症7例,AD锥体外系症状4例,小脑萎缩1例;12例患者在行PEG前已行鼻胃管管饲1～24周。

1.2 结果 12例置管一次成功。置管时间8 d～61月,平均21月。1例因肺炎加重及造瘘管漏,在置管后第8天死亡,1例PEG后15月因结肠癌全身广泛转移死亡,1例置管61月时在麻醉后换管时昏迷,9例造瘘管通畅在位,为患者提供营养支持,其中发生呕吐2例、腹泻1例、造瘘口周围感染1例,经处理后好转。

2 并发症观察及护理

2.1 腹泻与呕吐腹泻、呕吐是最常见的并发症,发生率可达62%[1]。发生原因为营养液配制不当及灌注方法不当、灌注速度过快、灌注量过大;乳酸和脂肪过多使渗透压过高、灌注液温度过低,可引起腹泻;长期大量应用广谱抗生素使肠道菌群失调,也是引起腹泻的原因。术后24 h经造瘘管注食,先从少许等渗温葡萄糖盐水开始,逐渐过渡至要素饮食,少量多次,逐渐增加肠内营养的质和量,最多至200 ml/次,6～7次/d;食物现用现配,保证无污染,必要时放入4°C冰箱中备用,但不能超过24 h;注入食物温度适宜,一般38～40°C,以减少导致腹泻的诱发因素[1],注入速度平稳。本组2例在单次缓慢推注200 ml时出现呕吐,经抬高床头、放慢灌注速度后症状好转;1例在用超广谱抗生素9 d后出现腹泻,5～6次/d,大便中无红、白细胞,停用抗生素,管饲思密达并抗真菌治疗2 d后好转。

2.2 营养失调低蛋白血症是常见的营养失调,多因患者营养摄人不足或吸收障碍引起。注意营养素的合理搭配,一般给予能全力、百普力和瑞素等,家属自配食物以低脂、低盐、低胆固醇、适量糖、丰富维生素为原则,荤素搭配;必要时遵医嘱静脉营养支持,如静脉滴注20%人血白蛋白50 ml 1～2次,多能提高血清白蛋白含量;每1～2月复查血清白蛋白。本组 12例造瘘初期血红蛋白(113.27±5.815)g/L、白蛋白(30.25±3.289) g/L,经治疗8～16周,血红蛋白(121.64±7.24) g/L、白蛋白(33.86±3.08)g/L。

2.3 误吸误吸是较严重的并发症之一,可能与食管反流有关。吸痰对患者刺激较大,管饲后马上吸痰易引起胃内容物反流,因此合理安排吸痰时间,管饲前进行较彻底的吸痰,管饲后1 h内尽量不吸痰,防止胃内容物反流入气管[2];每次管饲前抽取胃内容物,确定造瘘管在胃内,如果抽取的胃内容物＞50 ml,将胃内容物注回胃内,30～60 min后再检查,如仍多表示胃排空延迟,当＞150 ml时,应暂停输入2 h[3];逐渐增加每次营养液的输入量,不可操之过急;注食时抬高床头,安置患者半卧位,喂食完毕保持此姿势30～60 min,必要时服用促胃肠动力药加快胃排空[4];发生吸人性肺炎后,积极吸痰、平喘,必要时给予抗感染治疗。本组2例管饲后1 h突然出现呼吸急促,经吸痰管吸出营养液,予氨茶碱针0.25 g、甲泼尼龙针80 mg平喘及减轻气道水肿,30 min后症状缓解。

2.4 造瘘管堵塞经造瘘管注入药物及家属自备的食物,可造成造瘘管堵塞。管饲前后用等渗盐水或温开水冲洗造瘘管,以保持清洁、通畅;经管输注口服药注意将药物完全溶解,注入后用温开水冲洗,不可与食物混合输注,确保药物完全进入胃内,并保持造瘘管通畅;自备食物用搅拌机制成匀浆,不用太粘稠食物,以防造瘘管堵塞;造瘘管发生堵塞则需更换,切勿用高压冲洗或导丝再通[4]。本组未出现导管堵塞情况。

2.5 造瘘口感染感染通常是营养液外渗残留在造瘘口周围细菌繁殖引起,病原菌多来源于上消化道;置管时间过长、固定的蘑菇帽变型、腹压增高是导致营养液外渗的主要原因;沐浴时保护不当是引起造瘘口感染原因之一。术前遵医嘱预防性使用抗生素;观察造瘘口敷料有无渗液,每日换药1次,持续7～10 d;造瘘口形成后,每日清洁造瘘口周围皮肤1次,根据造瘘口敷料清洁情况,每周1～2次局部消毒、更换敷料;沐浴时避免淋湿造瘘处,保持造瘘口清洁干燥;定期检查腹部情况,不大量注入奶类,避免发生腹胀[5]。本组1例患者PEG术后3 d造瘘口周围红肿、有脓性分泌物,用2%过氧化氢清洗、碘伏消毒,遵医嘱静脉滴注抗生素治疗,1周后痊愈。

2.6 造瘘管漏由于造瘘口大于造瘘管或因造瘘管移位,胃内容物及灌入营养液沿管周漏出,为外漏;也可漏入腹腔内,为内漏。前者可更换大号造瘘管止漏,后者为一种严重的并发症,需手术处理。注意观察瘘口是否清洁,同时注意患者有无腹胀、腹肌紧张、呼吸急促的情况。本组1例患者造瘘后第6天原发病加重,出现谵妄、躁动,以致出现造瘘管漏,呈板状腹,家属拒绝进一步处理,2 d后死亡。

2.7 脱管患者烦躁自行拔管、使用时间过长组件老化、翻身不慎拉脱是脱管的主要原因。痴呆患者平时喜摸索,觉不适时会自行拔除造瘘管。平时为患者穿好上衣,尽量不让患者看到造瘘管,烦躁患者用腹带固定、包扎;四肢约束,或手戴特制的连指手套;为患者翻身时动作轻柔。发生脱管,立即停止喂食,取平卧位,用碘伏或75%乙醇消毒造瘘口外周;插入一次性无菌气囊导尿管,深度为13～15 cm,将气囊充气20～30 ml,固定尿管后立即报告医生,请相关科室会诊。本组12例未发生脱管。