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贝伐单克隆抗体的不良反应护理

2011-04-08

护理与康复 2011年9期
关键词:贝伐单克隆创口

杨 慧

(浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009)

贝伐单克隆抗体于2004年2月获美国食品药品管理局(FDA)批准上市,临床上常与标准化疗方案联用治疗结直肠癌、肾细胞癌、前列腺癌、乳腺癌、非小细胞肺癌等。作为一种针对性强、疗效显著的新药,掌握其不良反应的护理显得尤为重要,现将不良反应的护理综述如下。

1 药理概述

贝伐单克隆抗体是一种重组人源化单克隆IgG1,与血管内皮生长因子(VEGF)高亲合力结合,防止VEGF与内皮细胞表面的受体(Flt-1和KDR)相互作用[1],以抑制VEGF介导的肿瘤血管生成,使肿瘤局部营养和血供不足,发生凋亡进而出现大片坏死[2]。

2 不良反应护理

2.1 心血管系统

2.1.1 高血压 VEGF通过上调血管内皮一氧化氮合酶以增加血管扩张剂氧化亚氮的合成,应用贝伐单克隆抗体可降低血管内皮氧化亚氮的合成,导致高血压的发生[3]。向琳和彭金兰报道高血压的发生在10 mg/kg剂量组中更常见,有原发性高血压史患者更易引起高血压[4],因此,用药前必须将血压控制在理想水平(<140/90 mmHg);输注药物时加强心电监护,每15 min监测1次,测血压每天4~6次,测量时做到“四定”。严密观察患者的症状,出现一过性血压升高时减慢滴速,使血压降至<140/90 mmHg,血压无法控制时暂停使用贝伐单克隆抗体[5],应用降压药,使血压维持在150~160/90~100 mmHg,一般1 d内下降不宜超过30 mmHg[6];出现高血压危象或高血压性脑病时,应永久停药。指导患者戒烟酒、饭后散步、不宜晨练;饮食以素食为主,多食含粗纤维的食物和水果,不暴饮暴食,尽量饮用硬水,如泉水、深井水[7],多饮绿茶;永久性停药患者为其寻找其他有效的治疗方法。

2.1.2 心肌病和充血性心力衰竭(CHF) 贝伐单克隆抗体有损害心脏副作用[8],CHF是主要的毒性反应[9],3~5级CHF在贝伐单克隆抗体联用紫杉醇的发生率为2.2%[10]。输注贝伐单克隆抗体前了解患者有无心脏病史,使用时严密观察患者有无胸闷、气促等表现,注意心率、心电波形的改变。患者一旦出现心力衰竭,立即抢救,并永久性停药[3],安置患者坐位双腿下垂,吸氧,保持输液通畅,遵医嘱强心、利尿、扩血管等对症救治,做好心脏超声、血电解质检查;对患者进行心理护理,必要时用镇静药;根据患者的心功能安排活动,卧床者床上大小便,保持大便通畅;保持环境安静;合理控制输液时间,第1次输注时间>90 min,第2次调节为60 min左右。

2.2 出血 有报道[3]贝伐单克隆抗体破坏了内皮细胞的有丝分裂,使内皮细胞的更新能力下降,直接导致血管内皮缺损而引起出血。3级和4级出血在贝伐单克隆抗体联用紫杉醇的发生率分别为1.7%和0.6%,4级出血有中枢神经系统出血[10]。重视患者的主诉,观察有无可视部位出血,定期检查血常规和凝血常规;用药期间,做好饮食和预防出血相关知识宣教,减少创伤性的治疗。常见出血部位是鼻黏膜,一般不需中断治疗,如果出现3级以上出血,应当停药[11],一旦出现鼻出血无法自凝时,局部使用去甲肾上腺素棉球填塞、云南白药外敷或冰敷,行口腔护理,饮食选用温凉食物。消化系统出血时禁食,对症治疗;每2 h交替口服凝血酶粉和冰盐水稀释的去甲肾上腺素液;严密观察大便颜色、性状、量,听肠鸣音;配血、输血,必要时做好术前准备。泌尿系统出血除对症治疗外,严密观察尿的颜色、量及性状,做好会阴护理,嘱患者多饮水,防止感染。呼吸系统出血时对症治疗,严密观察患者呼吸情况,告知勿屏气,鼓励患者将血咳出,以免血块堵塞气道。中枢神经系统出血时,严密观察患者的意识、瞳孔、肌力、生命体征等变化;患者绝对卧床休息,避免咳嗽、用力排便等以防增加颅内压;保持病室安静,减少探视人数;按医嘱对症止血和降低颅内压治疗,做好术前准备。

2.3 血栓 血栓形成可能与贝伐单克隆抗体拮抗VEGF对血管内皮的作用有关,血管内皮功能不良和缺损导致内皮下胶原暴露,使血栓形成的发生率明显增加[8]。

2.3.1 动脉血栓 Miller等研究紫杉醇联用贝伐单克隆抗体组动脉血栓发生率为3.6%[10],引起动脉血栓发生的高危因素有心脏病史、高血压病史等[12]。用药前全面评估患者,有高危因素或有血栓病史者要谨慎用药;密切观察患者肢体血液循环情况及有无皮肤缺血等症状,了解患者有无疼痛、活动障碍等,发现异常立即报告医生明确诊断,并配合医生做好溶栓治疗护理,血栓形成但肢体有生机可先溶栓治疗后再手术治疗[13],溶栓时注意有无出血倾向和检测凝血常规,手术患者做好围术期护理。

2.3.2 静脉血栓 贝伐单克隆抗体联用紫杉醇静脉血栓发生率为3.0%,出现3~4级静脉血栓应停药3周[3],肺静脉血栓时需停药[10]。深静脉血栓常见于四肢,观察患者肢体有无局部肿胀,测量肢体的周径;禁止热敷和按摩,抬高局部并减少活动,下肢穿弹力袜;肺栓塞急性发作时积极抢救和监护,大面积肺栓塞无禁忌证者尽早溶栓,溶栓的时间窗为14 d内[14],溶栓治疗期间监测凝血时间,观察有无出血倾向。为预防血栓性静脉炎,建议通过深静脉置管输液,贝伐单克隆抗体必须以等渗盐水稀释,严格无菌操作;观察局部有无静脉炎表现,避免在静脉炎处输液、输血;嘱患者每天步行活动,促进血液循环;注意肢体保暖;避免肢体同一姿势过长如久蹲、交叉腿而坐;静脉炎早期轻症时以血管扩张药、中药清络饮等治疗[15],局部用喜疗妥软膏、土豆片、芦荟外敷或硫酸镁湿敷、理疗。

2.4 蛋白尿 贝伐单克隆抗体扰乱了肾小球和肾小管周围毛细血管网的正常功能,导致肾小球功能异常,从而产生蛋白尿[16]。用药前行尿常规检查,尿常规检测结果阳性患者进行24 h尿蛋白定量检查,如>2 g暂停给药,重复检测≤2 g时再继续给药,以后每次给药前检测24 h尿蛋白,直至≤1 g[17]。出现肾病综合征要停药[10],嘱患者卧床休息,预防感冒,做好个人防护,多饮水防止尿路感染;保持病室空气流通,每天空气消毒2次,30 min/次;减少探视;给予优质低蛋白、高维生素饮食,多食蔬菜、水果和富含钙的食物[18]。

2.5 其他 胃肠穿孔、创口难愈合、可逆性后脑白质病综合征等出现罕见,文献报道[19]胃肠穿孔发生率为2%、创伤延迟愈合发生率为1%。

2.5.1 胃肠穿孔 观察患者有无腹痛、腹膜刺激症,B超检查显示肝浊音界变小、膈下有游离气体可确诊胃肠穿孔,做好术前准备并永久性停药。

2.5.2 创口愈合不良 由于血管生成在创口愈合过程中起重要作用,贝伐单克隆抗体影响血管生成,进而影响切口愈合[3]。针对其创口难愈合的不良反应,建议在手术后28 d或创口完全愈合后再开始使用贝伐单克隆抗体[20],使用该药28 d后才可以进行回肠回纳术。创口裂开需暂停用药直至创口愈合;指导患者避免增加腹压和松弛腹部创口的方法,使用腹带;创口局部可用表皮生长因子促进愈合,间隔3 d换药1次[21],保持局部清洁和干燥。

2.5.3 可逆性后脑白质病综合征 可能与高血压、液体潴留及VEGF抑制剂对血管内皮细胞毒性效应有关[22],是一种罕见的脑-微血管漏出综合征,通过控制高血压或者其他致病因素可使病情逆转。严密观察患者有无头痛、意识改变、视力下降、生命体征等,一旦出现上述症状立即进行对症治疗、停药、去除病因。

3 结 语

贝伐单克隆抗体是一种肿瘤靶向药物,不良反应主要有高血压、心肌病、CHF及出血、血栓形成、蛋白尿,胃肠穿孔、创口难愈合、可逆性后脑白质病综合征等。用药期间,由于患者个体差异性和对药物耐受性各不相同,护士应掌握各不良反应的临床表现,加强病情观察,做好不良反应的预见性护理干预,以减少不良反应的发生,提高患者的生存质量。

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