异位妊娠146例患者保守治疗效果分析

李潇

异位妊娠(EP)是妇产科常见的急腹症之一，伴随盆腔炎症的发病率升高，其发病率近年来也有上升，且主要是输卵管妊娠[1]。随着快速放射免疫血β-HCG检测技术的发展和超声检查尤其是阴道超声的进展，80%早期异位妊娠在未破裂前得到确诊，为保守治疗提供了途径[2]，同时异位妊娠保守治疗的方法也不断增加。但如何选择最佳的治疗方案，每位临床医生都有自己的心得体会。我科将自2008年4月至2010年4月来我院就诊的非破裂性异位妊娠患者，随机分为3组，根据自己的临床经验并结合相关文献，对异位妊娠患者进行3种给药方法保守治疗，对其疗效进行比较，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年4月至2010年4月来我院就诊的非破裂性异位妊娠患者146例，随机分为3组，进行药物保守治疗，第1组进行单纯米非司酮保守治疗，第2组用药方式为米非司酮联合甲氨喋呤，第3组用药方式为除米非司酮联合甲氨喋呤外，加用本院中药成方一付。3组的年龄、停经时间等一般资料差异无统计学意义，见表1。

表1 146例异位妊娠患者基本情况(n=146)

1.2 准入标准 ①有停经史或有异常阴道流血，伴有或不伴有腹痛。②血β绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值＜2000U/L。③生命体征稳定，无明显内出血或仅有少量内出血。④输卵管妊娠未破裂或流产，无原始血管搏动。⑤ B超检查:宫内不见孕囊，异位妊娠包块直径≤4 cm。⑥外周血白细胞＞4×109及肝肾功能正常，无药物治疗禁忌。

1.3 方法 本研究分别对3个组采用三种不同的给药方式:①对第1组患者采用单纯米非司酮治疗，给药方式为米非司酮50 mg，2次/d，口服;5 d一疗程。②第2组用药方式为米非司酮联合甲氨喋呤，给药方式为米非司酮50 mg，2次/d，口服;MTX 0.4 mg/(kg·d)，1 次/d，肌内注射，5 d 一疗程。③第3组用药方式为米非司酮联合甲氨喋呤，另外加用中药治疗，给药方式为米非司酮50 mg，2次/d，口服;MTX 0.4 mg/(kg·d)，1 次/d，肌内注射;中药一付，1次/d，口服，5 d一疗程。

1.4 监测指标 三组用药后均每天监测血压、脉搏，观察腹痛及阴道流血情况，治疗的第4天及第7天测血β-HCG各1次，如果呈下降趋势或下降≥15%，以后每周监测β-HCG，复查B超，监测包块大小，复查血常规及肝肾功能。

1.5 疗效观察 治疗成功标准:临床症状、体征消失，血β-HCG降至或接近正常值，病灶包块稳定或缩小，无内出血发生。治疗失败的标准:血β-HCG持续不降或不降反升，治疗过程中出现腹痛加剧，输卵管破裂，内出血等，盆腔包块不缩小或增大，内有心血管搏动。

1.6 统计学方法 多组比较采用单因素方差分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 临床疗效 第1组治愈22例(45.8%)，第2组治愈30例(63.8%)，第3组治愈37例(72.5%)，3组治愈率两两相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 3组血β-HCG下降≥15%的时间、用药30 d附件包块明显缩小或消失例数等疗效指标相比较，具体见表2。

①β-HCG恢复正常的时间:3组之间两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，数据显示:第3组优于第2组，第2组优于第1组，第3组优于第1组(P＜0.01);②腹部包块消失时间:第3组与第1、2组相比具有统计学意义(P＜0.05)，第1、2组相比差异无统计学意义;③用药后7 d血β-HCG下降≥15%的时间:三组之间两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，数据显示:第3组与第1组差异最大(P＜0.01)。④阴道流血时间:第1、2组相比差异无统计学意义，以第3组阴道流血时间最短。⑤盆腔疼痛消失时间:第3组与第1、2组相比具有统计学意义(P＜0.05)，盆腔疼痛消失时间最短，第1、2组之间相比差异无统计学意义。

表2 三组异位妊娠患者疗效观察(n=146例)

2.3 3组患者在不良反应方面(主要包括:恶心、呕吐不适、口腔溃疡、表现为白细胞偏低的骨髓抑制等)的例数分别为:3例，4例，2例，经χ2检验示差异无统计学意义(P＞0.05)，但联合中药组的绝对数(2例)低于其他两组(分别为3例和4例)。

3 讨论

受各种原因的影响，妇科盆腔炎症的发病率不断上升，异位妊娠的发病率也逐年上升，患者年龄趋于年轻化，多有生育要求，传统的手术治疗患者往往难以接受。近年来药物保守治疗广泛使用，异位妊娠的药物保守治疗主要是通过药物的化学作用来杀灭滋养细胞，达到治疗目的，既不破坏输卵管，又保持其通畅，特别适用于要求保留生育能力，不愿手术或对手术有顾虑的患者。早期准确的诊断和严格掌握适应证是药物治疗异位妊娠成功的关键。甲氨喋呤是一种滋养层细胞高度敏感的化疗药物，是叶酸拮抗剂，通过对二氢叶酸还原酶的竞争性抑制，使四氢叶酸合成障碍，从而抑制DNA和RNA合成[3]，使滋养细胞死亡，使胚胎停止发育，终被吸收[4]，对以后妊娠无副作用。有4份病例出现骨髓抑制反应。米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药，与内源性孕酮竞争性结合受体，从而拮抗孕酮的作用，使蜕膜细胞变性坏死，核分裂减少，滋养细胞继发受损。米非司酮还能减少细胞内环鸟嘌呤核酸(cGMP)合成，抑制一氧化氮合成酶催化L-精氨酸产生一氧化氮，一氧化氮合成及释放功能下降，局部血流阻力增大，导致孕囊血液供应不足[5]。米非司酮也通过Fas与FasL转录、翻译途径介导及Bas表达增加，从而促进绒毛合体滋养细胞、蜕膜间质及腺上皮细胞的凋亡，从而治愈疾病。

本院中药成方含有赤芍、丹参、没药等中药成分，具有活血化瘀，清利湿热，用于气滞血瘀等盆腔炎症性疾病。根据中医辨证论治，异位妊娠属于血瘀少腹、不通则痛的实症，故以活血化瘀、消症杀胚为治则。药方中的赤芍、丹参、没药等成分还可以调节机体免疫力，改善血运，提高病灶局部血液中米非司酮及MTX有效浓度，阻止滋养细胞及胚胎生长导致胚胎死亡，逐渐被吸收，使包块周围机化的瘀血块及胚胎组织变软，分离消散;中药联合MTX或米非司酮治疗，通过中药健脾和胃、益气生血功能达到增强机体免疫力，降低MTX、米非司酮副作用，使异位妊娠病灶加快坏死、吸收，明显缩短病程，副反应小。

本研究中，甲氨喋呤配伍米非司酮联合中药与单用米非司酮及米非司酮联合甲氨喋呤治疗异位妊娠疗效相比较，使用本院中药组在治愈率、血β-HCG下降＞15%的时间及转阴时间等方面均显著优于其他用药组，而3组不良反应无明显差异，故值得临床推广应用。

[1]Anorlu RI，Oluwole A.Risk facters for ectopie pregnancy in lagos，Ni-geria.Acta Obset Gynecol seand，2005，84(2):184-188.

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[3]Batra A，Agarwal S，Dewan R，et al.Idiopathic thrombocy-topenic purpura complicating pregnancy.J Indian Med Assoc，2005，103(10):545.

[4]Borna S，Borna H，Khazardoost S.Maternal and neonatal outcomes in pregnant women with innune thrombocytopenic purpura.Arch I-ran Med，2006，9(2):115.

[5]杨晓葵，李明，冯淑芝，等.米非司酮对早孕妇女血清一氧化氮和子宫局部血流的影响.中华妇产科杂志，1998，33(6):349.