周围神经损伤的显微外科修复

彭德飞 李自力 程代薇 朱文 杜娇

周围神经损伤临床十分常见，应用传统的治疗方法进行治疗，临床疗效通常都比较差。而用显微外科技术修复周围神经损伤使其疗效有了显著提高。我院自1997～2009年来应用显微外科技术修复周围神经损伤176例，共197条。术后经3～60个月随访，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组176例，其中男144例，女32例。年龄5～66岁，平均36岁。损伤原因:切割伤92例，机械伤和车祸伤79例，医源性损伤5例。受伤距治疗时间最短1 h，最长48个月。损伤神经:坐骨神经15条，腓总神经32条，胫神经18条，股神经3条，正中神经40条，尺神经46条，桡神经43条。合并骨折、肌肉肌腱其他神经损伤128例。修复方法:束膜缝合48例，外膜缝合100例，自体腓肠神经移植15条，神经松解34条。

1.2 手术方法 应用显微外科技术，按神经外膜滋养血管的走向位置或神经束的形态、方位在无张力情况下用9-0无损伤缝线作外膜、束膜缝合。对陈旧性神经损伤，由于断端回缩和切除神经瘤所造成2～4 cm以内缺损者，采用游离神经断端，屈曲关节等处理可克服缺损;若神经缺损达4 cm以上者(本组病例神经缺损未超过9 cm)，则行自体腓肠神经改良式电缆移植;对于神经修复后效果不佳或神经损伤恢复不全者行神经松解。

2 结果

根据1954年英国医学研究院(BMRC)颁布的感觉、运动分级评价标准[1]并结合临床评定疗效:优:M4S3+以上，无畸形，功能正常。良:M3S3，无畸形或轻微畸形，功能好，工作、生活稍有不便。可:M2S2，有中等畸形，部分关节僵硬，肢体恢复保护性感觉。差:M1S1，畸形重，关节僵硬，功能基本丧失。本组根据制定的3个月→6个月→12个月→24个月→36个月→48个月→60个月的随访计划，要求患者定时来院随访。按上述标准评定结果为优84条，良77条，可25条，差11条，优良率81.73%。修复时间及修复方法与疗效结果见表1～2。

表1 受伤距治疗时间与治疗效果关系(例，%)

表2 4种神经修复方法的疗效比较(例，%)

3 讨论

3.1 早期显微修复可明显提高疗效 对外周神经损伤修复的时机存在着不同的看法，但近期研究发现，损伤6 h后神经纤维即开始再生，并认识到外周神经损伤会引起相应神经元胞体死亡[2]。因而对周围神经损伤治疗应采取积极的态度，尽早给予手术治疗。早期修复可避免相应神经元胞体过多死亡，为再生的轴索建立通道，有利于神经纤维及早再生。此外，神经断裂后，由于弹性回缩及组织损伤部分的瘢痕形成，给二期修复手术带来困难，疗效大为下降，故应尽量争取一期修复。早期手术时神经断端回缩少，术野清晰、解剖层次分明、神经断面清楚，神经周围组织床良好，寻找分离吻合较容易，吻合口无张力，除非缺损，大多不需要神经移植。延迟修复则由于神经的退变、肌肉萎缩、关节僵硬，不仅使神经生长受到障碍，而且运动器官的功能恢复也会受到影响。本组随访结果显示:急诊及伤后3个月内治疗者，功能恢复优良率达93.52%和79.31%，明显优于6个月后治疗者(22.22%)。因此，应争取早期修复周围神经损伤，为神经纤维再生创造良好条件，二期修复的时间最好不要超过6个月。

3.2 神经修复方法的选择 如何提高周围神经的修复质量一直是周围神经外科研究的目的和重点。自1964年Smith等[2]将显微外科技术成功应用于外周神经外科，显微修复可使神经得到准确对合，手术效果明显提高。神经离断后的显微修复方法主要有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法，两者的疗效优势各异，尚没有统一的肯定结论，因为至今没有一种简便而准确的方法能在手术中区分运动和感觉神经束。神经束膜缝合法对位精良，可克服吻合口部位束间偏位、扭曲、重叠等，但操作复杂、费时，且难鉴别感觉束和运动束[3]，只能根据其位置及粗细;较多的缝线异物及广泛的束间剥离易形成纤维化及神经内瘢痕。神经外膜缝合法操作相对简单，对神经干内干扰小，创伤反应小;但神经束之间的重叠、扭曲、偏位现象时有发生。我们体会:在修复周围神经损伤时，最重要的是以采用显微外科无损伤技术为前提，其次是应用外膜缝合与束膜缝合各自的优点，扬长避短。神经干近端混合束、结蒂组织少处宜用外膜缝合。神经干远端功能束已分开、结蒂组织多处则用束膜缝合。本组选用外膜缝合和束膜缝合功能恢复优良率分别为81%和85.42%，无明显差异。

3.3 神经缺损的处理 周围神经损伤后，断端受破坏而碎裂，即使是切割伤，虽无组织缺损，两神经断端也会退缩相距1～2 cm，若在早期修复，仍可将神经牵长一些或将两断端适当游离，给予缝合。一旦延误手术时间，在二期修复时切除神经瘤，就会造成更大的缺损。1975年Terzis等[4]的实验结果表明，无张力的端端缝合所获的神经再生效果最好。吻合口处有张力时，神经断端间受到牵拉，出现一定的间隙，以致纤维组织长入，影响神经的再生;另外，神经有张力时，其内的微血管受到牵张，血供受到影响，导致神经干瘢痕化影响神经再生。克服神经缺损达到无张力缝合，临床上常采用游离神经、屈曲关节、神经改道及缩短骨骼等方法。然而多数情况下只采用前两种方法，可克服缺损长度为2～4 cm的缺损。对于长段神经缺损进行直接缝合，很难取得令人满意的效果。目前，自体神经电缆式移植仍然是克服神经缺损的最佳方法。其特点是:①手术必须应用显微外科技术。②移植神经应有足够的长度，避免张力缝合。③修复较粗神经干时，应编成电缆式。④移植神经应顺行放置。⑤移植神经受床血运丰富。本组15例神经缺损最短5 cm，最长9 cm。采用改良的电缆式移植，使神经外膜形成管状，通过3～4股移植神经每股各自对应相对的束组，避免了神经的错乱再生，取得了相对满意的效果[5]。

3.4 有关神经松解的问题 由于创伤所致的挤压，以及伤后发生的血肿，瘢痕粘连等压迫，可发生周围神经的内环境及血液动力学的改变，神经内压升高，氧分压下降，引起神经束内压力增加、缺血、束膜通透性升高，发生脱髓鞘改变。再加上瘢痕压迫，更进一步增加了束内压力，使神经束内微循环发生障碍。神经失去部分或全部传导功能，从而发生一系列的四肢功能障碍，可行神经松解术。神经松解术的目的是将神经从周围的瘢痕组织及神经外膜内的瘢痕组织中解放出来，解除神经纤维的直接受压或使受压局部的微循环改善，利于神经功能的恢复。我们体会行神经松解术时必须在第一次即将神经彻底松解，因反复松解容易损伤神经纤维，增加瘢痕形成。探查神经时如发现神经与周围组织粘连或被骨端及瘢痕压迫时，则行神经外膜松解减压术，如神经病变处较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内亦有瘢痕粘连或压迫，应同时行神经束内松解术。行神经束内松解时，不一定要逐束剥离，能够达到减压目的即可，否则束间组织损伤过多，尤其是束间血管损伤，会影响神经束的血运，妨碍神经再生。

总之，应用显微外科技术修复周围神经损伤能清楚显示神经表面结构，准确分辨神经束形态与分布，使神经束准确对接;区别正常神经束与神经瘤和瘢痕组织，利于神经外膜表面的血管走行，对位准确，减少旋转对接的错误;显微外科技术操作精确、轻柔，对组织损伤小，减少了术后瘢痕组织的形成，为神经纤维再生创造良好的条件。通过本组病例，我们体会，无论早期探查并予以合理的修复，最重要的是以采用显微外科技术为前提，选择不同的修复方法，扬长避短，并能精确地对每一环节进行合理控制时，才能提高疗效，从而恢复功能。

[1]朱盛修.现代显微外科学.第1版.长沙:湖南科学技术出版社，1994:751-805.

[2]Smith JW.Microsurgery of peripheral nerve.Plast Reconstr Surg，1964，33:318-324.

[3]朱家恺.周围神经损伤的显微外科治疗.中华创伤骨科杂志，2001，3(3):1-5.

[4]Terzis JK.The nerve gap:suture tension vs graft.Plast Reconstr Surg，1995，56:166-172.

[5]王栓科，李蕴麟.应用显微外科技术修复周围神经损伤.中华显微外科杂志，1997，20(4):232-233.