甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫的临床意义

尹逊国，王正林，梁 品，胡 祥，于鹏丽

(1.大连医科大学 附属第一医院 普外一科，辽宁 大连 116011；2.南京医科大学 基础医学院 代谢病研究中心，江苏 南京 210029)

甲状腺癌是临床常见肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的1%，其中以甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)发病率最高，占80%，而且发病率逐年增高。目前，甲状腺乳头状癌仍以手术治疗为主，辅以内分泌治疗。手术包括甲状腺本身的切除和颈淋巴结的清扫，近年对中央区(Ⅵ区)淋巴结的清扫高度重视。本文回顾性分析大连医科大学附属第一医院普外科2007年3月-2010年2月间经手术治疗的61例甲状腺乳头状癌患者的临床资料，分析其颈淋巴结转移规律，为临床合理治疗甲状腺乳头状癌提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取大连医科大学附属第一医院普外科2007年3月-2010年2月间行甲状腺癌根治术的患者61例，术后病理诊断均为甲状腺乳头状癌。男性12例，女性49例，男女比例为1∶2.8；年龄5～81岁，平均45.6岁，45岁以下27例，45岁以上34例。

1.2 临床症状

颈前区无痛性包块入院36例，颈淋巴结肿大入院5例，声音嘶哑就诊2例，体检发现甲状腺结节18例。

1.3 辅助检查

所有患者均行颈部超声及颈部CT检查提示甲状腺实性、囊性或混合性占位。伴钙化13例，颈淋巴结肿大11例，气管受压移位8例。19例行99Te核素扫描，冷结节9例，凉结节8例，温结节2例。术前行细针穿刺病理检查诊断为甲状腺癌3例。

1.4 手术方法

术中冰冻病理证实为甲状腺癌后进一步手术。患侧叶、峡部全切、对侧叶大部切除术46例，甲状腺全切除术15例。传统根治性颈淋巴结清扫术3例，功能性颈淋巴结清扫术26例，选择性颈淋巴结清扫术32例。

1.5 统计学方法

采用SPSS14.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 清扫淋巴结病理结果

术后病理证实，单侧甲状腺癌47例，双侧甲状腺癌11例，峡部甲状腺癌3例。61例患者手术共清扫淋巴结511枚，其中136枚淋巴结见癌转移，淋巴结转移率为26.6%。无论肿瘤大小，是否侵及甲状腺被膜，是否侵及颈前肌，其中央区淋巴结转移率均明显高于颈侧区，差异有显著性意义(P<0.05)，见表1。肿瘤直径>1.0 cm，肿瘤穿透甲状腺被膜，肿瘤侵及颈前肌群者，其中央区淋巴结转移率及同侧颈侧区淋巴结转移率均明显增高，P<0.05，见表2。

2.2 术后并发症

术后共出现并发症患者8例。3例声音嘶哑，其中2例术前就有声音嘶哑症状。1例暂时性喉返神经损伤出现声音嘶哑，予口服维生素B1及甲钴胺片，术后4个月声音恢复正常。2例出现饮水呛咳，术后2～4个月症状消失。4例出现暂时性低血钙，表现为口周麻木或手足麻木，经补钙后症状消失，无永久性低血钙发生。

2.3 随 访

电话或门诊随访。术后随访0.5～3年。0.5年随访率100%，3年随访率67%。3例局部复发，行再次手术。2例再次手术后出现远处转移。随访期间无死亡病例。

术后均服用左旋甲状腺素纳片(优甲乐)100～150 μg/d，定期复查血清T3、T4、TSH调整服药量，使T3、T4在正常范围情况下，TSH尽量低于0.01 mmol/L。

表1 中央区、颈侧区淋巴结转移率比较

表2 肿瘤特征与中央区、颈侧区淋巴结转移的关系

3 讨 论

甲状腺乳头状癌(PTC)近年发病率逐渐上升，已成为临床常见病、多发病。手术治疗仍是治疗甲状腺乳头状癌的主要方法，对原发灶的处理，目前比较一致的意见是对所有肿瘤直径>1.0cm的PTC行甲状腺全切除或甲状腺近全切除；如肿瘤直径≤1.0 cm，但系多病灶、对侧有甲状腺疾病、远处转移、有放射治疗史或分化型甲状腺癌家族史者，也推荐甲状腺全切除或甲状腺近全切除；其它的分化型甲状腺癌可施行患侧叶全切除加峡部切除或患侧叶、峡部全切加对侧叶大部切除术[1]。对颈淋巴结清扫范围目前仍有争议。近年对中央区(Ⅵ区)淋巴结的清扫高度重视[2]，目前包括中央区淋巴结在内的改良颈廓清术已成为治疗伴颈淋巴结转移的PTC的主要手术方式。

3.1 中央区淋巴结的范围及清扫的意义

根据美国耳鼻喉头颈外科学会1991年制定，2002年修订的颈部淋巴结分区方法，中央区淋巴结(central neck lymph node)定义为内脏淋巴结(juxta visceral nodes)或Ⅵ区淋巴结，包括气管前淋巴结、气管旁淋巴结、气管周围淋巴结、环状软骨和沿喉返神经走行的淋巴结)，上界为舌骨，下界为胸骨上切际，外侧为颈总动脉[3]。

通常认为甲状腺癌转移模式为原发灶-中央区淋巴结-颈侧区淋巴结-远处转移，但也有报道发生跳跃式转移[4]。本组统计显示，单侧肿瘤47例中，中央区淋巴结转移率57.45%，明显高于颈侧区淋巴结转移率27.66%。无论肿瘤大小，是否侵及甲状腺被膜，是否侵及颈前肌群，其中央区淋巴结转移率均明显高于颈侧区(P<0.05)。中央区淋巴结如同甲状腺癌的前哨淋巴结(sentinel lymph node SLN)，首次手术与原发灶同时清除后，可能阻断了其向颈侧区的转移。Rhafif报道[5]，对于cN0期甲状腺乳头状癌，Ⅵ区是淋巴引流的第一站，其隐性转移率高达83.3%。Stoeckli等[6]报告核素显像和术中v探测仪检查，SLN 50%位于患侧中央区。吴伟力[7]研究发现，甲状腺癌Ⅵ和Ⅳ区SLN占全部SLN的58%，提示该两区是甲状腺癌淋巴结转移的好发部位。表明中央区淋巴结清扫的意义。

另外本组结果还显示，肿瘤直径>1.0 cm，肿瘤穿透甲状腺被膜，肿瘤侵及颈前肌群，其中央区淋巴结转移率明显增高，P<0.05。与文献报道一致。

3.2 中央区淋巴结清扫的并发症及预防

中央区淋巴结清扫的风险和并发症主要是喉返神经和甲状旁腺的损伤。一部分学者反对行预防性中央区淋巴结清扫的原因也在于此。但随着手术技巧的提高和相关解剖研究的深入，其发生率明显下降。综合分析显示，暂时性声带麻痹发病率2.3%，永久性声带麻痹0.69%。暂时性低血钙症11.46%，永久性低血钙症2.06%[8]。本组暂时性低血钙症4例，无永久性低钙血症发生。1例暂时性声带麻痹，无永久性声带麻痹发生。

避免喉返神经损伤的关键是全程显露喉返神经，一方面显露后直视下便于保护，另一方面可彻底清除其旁淋巴结。一般地，左侧喉返神经位置较恒定，于甲状腺下极气管旁由浅入深仔细分离不难寻找。有时右侧喉返神经因解剖变异不经锁骨下动脉返回而是直接从迷走神经发出入喉，称喉不返神经，容易损伤。有报道以甲状腺中静脉为标志显露喉返神经全程行Ⅵ区淋巴结清扫术更为安全[9]。所以，对于甲状腺后方条索状组织，在确定为神经前一定避免钳夹或结扎，此时可从喉返神经入喉处寻找，避免损伤。

甲状旁腺损伤的发生率较喉返神经损伤发生率要高，一方面术中仅凭肉眼判断是甲状旁腺还是转移淋巴结有困难，另一方面因甲状腺切除影响甲状旁腺血供而影响其功能。作者的经验是，当难以判断是甲状旁腺抑或转移淋巴结时，可切除少量组织，术中快速冰冻，如为甲状旁腺则植入同侧胸锁乳突肌深面，以防永久性甲状旁腺功能低下。本组4例出现暂时性低血钙，表现为口周麻木或手足麻木，经补钙后症状消失，无永久性低血钙发生。

食道损伤发生率更低，仅有个案报道[10]。本组无食道损伤发生。

本研究结果表明，甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移率明显高于颈侧区淋巴结转移率，所以对cN1患者需常规行中央区淋巴结清扫术。而对cN0患者是否同期行中央区淋巴结的清扫还存在争议，各个国家制定的实施标准也不同。作者认为，鉴于中央区淋巴结转移率高，初始手术时宜同时行中央区淋巴结清扫。

参考文献：

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[10] 李治，刘春萍，石岚，等.546例分化型甲状腺癌手术治疗分析[J].中华外科杂志，2008，46(5)：375-377.