周围型小细胞肺癌的CT表现

孙传恕，边 杰，吕 鹏，赖声远，韩万智，陈开宏，李秀华

(1.大连医科大学 附属第二医院 放射科，辽宁 大连 116027；2. 大连医科大学 附属第二医院 实验中心， 辽宁 大连 116027； 3. 大连医科大学 附属第二医院 肿瘤科，辽宁 大连 116027)

在肺的恶性肿瘤中，小细胞肺癌(small cell Lung cancer，SCLC)约占肺癌15%～20%，其恶性程度很高，生长速度很快[1]，很多患者就诊时即已转移。SCLC对放疗及化疗比较敏感，例如VP16+顺铂治疗效果可达80%[2]。因此，早期发现和正确诊断SCLC对其预后非常重要。SCLC发生于肺外周的约32.4%[1]，本研究针对31例周围型SCLC患者的CT特征进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

CT扫描、临床及实验室资料均来自2007-2010年大连医科大学附属第二医院的31例患者。其中，男性26例，女性5例；年龄42～81岁，平均61.8岁。其中14例为局限型(LD)，指病变限定于单侧胸廓、纵膈及同侧锁骨上淋巴结；其余17例为广泛型(ED)，指病灶已经扩散至局限型以外的区域。

本组采用胸部CT常规平扫及增强模式评价周围型SCLC的CT特征。颅脑、腹部和颈胸的CT扫描和/(或)脑MRI用于检测远距离转移。使用siemens volume zoom 和siemens sensation 16CT扫描仪，层厚2～8 mm。31例中28例行增强扫描，增强时采用对比剂碘海醇(300 mgI/mL)静脉团注100 mL。CT图像观察肺窗(窗位600，窗宽1500)和纵膈窗(窗位60，窗宽400)。病理学通过细胞学和组织学来诊断，其中痰检2例，纤维支气管镜检查6例(其中3例为首诊3～5个月后完成)，颈部淋巴结活检2例，经皮纵膈活检2例，经皮肺活检14例，外科手术5例。淋巴结转移指淋巴结的短径≥10 mm。本研究对原发肿瘤的位置、形态、肿瘤增强强度、纵膈大血管的侵袭、心包胸腔积液及远距离转移等进行分析。CT表现的最终评价由2名高年资放射科医生来完成。

1.2 判定标准

周围型SCLC指原发灶限于周围肺野，病灶没有累及段及段以上支气管，且没有明显的肺段或肺叶不张。本组将肺内原发灶分为边缘光滑型、分叶肿块型和肺叶实变型。将边缘光滑的球形或类圆形结节或肿块，称为边缘光滑型；将病灶边缘清晰，形态呈分叶状改变的肿块称为分叶肿块型；肺叶实变型则指边缘模糊，呈片状分布，临近叶间裂边缘清晰，可以累及部分或整个肺叶。

2 结 果

SCLC病灶的位置与内部特征、肺门纵膈淋巴结转移、纵膈主要大血管侵犯及远距离转移CT特点，如表1所示。将周围型SCLC的原发病灶进行分类：边缘光滑型、分叶肿块型及肺叶实变型分别为5例、21例及5例。

表1 31例外周SCLC的CT所见

2.1 原发灶的位置与形态

原发灶位于右肺上叶5例，右肺中叶3例，右肺下叶10例；位于左肺上叶5例，左肺下叶5例。在这3种类型中，边缘光滑型和肺叶实变型相对比较少见。5例边缘光滑型SCLC病灶均为实性(图1A)。直径1.5～9.0 cm，中位数为2.0 cm。增强CT扫描均可见不同程度的均匀强化。2例<2 cm病灶，1例随诊45 d复查CT发现结节明显增大至3 cm，出现肺门及隆突下淋巴结肿大(图1B,C)，1例随诊105 d后肿块增大至3.5 cm，并出现隆突下淋巴结转移。1例内部可见环形钙化(图2)，未见瘤内空洞。21例分叶肿块型SCLC病灶多数>3 cm。病灶内部多数是实性的，部分内部可见片状低密度区，增强扫描呈不均匀强化(图3A)。3例见病灶边缘短细毛刺征。3例见胸膜凹陷征，1例灶内斑点状钙化。5例肺叶实变型SCLC呈片状分布，边缘模糊，病灶均位于右肺，其中上叶2例，中叶1例，下叶2例。1例仅累及肺段，余4例累及整个肺叶，其内可见支气管气像及大小不等的不规则囊性低密度区(图4A)，增强扫描表现为病灶不均匀强化(图4B)。

2.2 肺门及纵膈淋巴结转移

31例周围型的SCLC中23例可见淋巴结肿大；其中，边缘光滑型2例，分叶肿块型16例，肺叶实变型5例。肿大淋巴结主要位于同侧肺门、隆突下区、腔静脉旁及主肺动脉窗。12例纵膈淋巴结明显肿大，以致融合在一起，其中分叶肿块型9例(图3B)，肺叶实变型3例(图4C)。

2.3 较大的血管壁侵袭

31例周围型SCLC的11例可见血管壁(上腔静脉、肺动脉等)被肺门及纵膈肿大融合的淋巴结侵袭，其中分叶肿块型8例，肺叶实变型3例。主要表现为血管壁不规则增厚，管腔狭窄闭塞(图3B)。

2.4 远距离器官及淋巴结转移

31例周围型SCLC中10例有远距离器官及淋巴结转移。转移器官包括：脑3例，骨3例，肾上腺3例，肝2例，颈部淋巴结4例及腋窝淋巴结2例。其中，1例见于边缘光滑型，6例见于分叶肿块型，3例见于肺叶实变型。

2.5 其他表现

胸腔积液7例，心包积液6例，肺内多发结节3例，见于肿块分叶型和肺叶实变型。

图1 男性，62岁，边缘光滑型。图1A示左下肺直径1.5 cm结节影，边缘光滑，增强扫描显示轻度强化；图1B示45 d后，病灶明显增大，并呈分叶状；图1C示隆突下淋巴结肿大(白箭头)

图2 男性，45岁，边缘光滑型。病变位于左上肺，边缘光滑，其内可见环形钙化

图3 男性，62岁，分叶肿块型。图3A显示左上肺分叶肿块，侵犯纵膈胸膜；图3B示纵膈淋巴结明显肿大融合，侵犯上腔静脉形成癌栓

3 讨 论

SCLC主要发生于叶支气管和主支气管，发生于肺外周相对少见。近年来周围型SCLC发病率有增高的趋势[1]，达30%以上。SCLC通常进展很快，倍增时间约为30～60 d[3]。患者首诊常常已经发生肺门和/(或)纵膈淋巴结转移。本研究将周围型SCLC依其CT表现分为边缘光滑型、分叶肿块型及肺叶实变型。

图4 男性，68岁，肺叶实变型。图4A 示右肺中叶边缘模糊的实变影，其内可见相对完整的支气管气像及不规则透光区；图4B CT增强扫描显示病变整体呈不均匀强化，隆突下淋巴结肿大；图4C示上腔静脉旁淋巴结肿大

边缘光滑型可能是SCLC的早期改变，存在时间较短，很快进展为分叶肿块型或肺叶实变型。本组2例体检时1.5 cm(图1A～C)，边缘光滑，随诊45 d后明显增大到3 cm，出现分叶及肺门淋巴结肿大。纤维支气管镜发现左下叶支气管受侵。边缘光滑型的主要CT表现为边缘光整，其内密度均匀，未见毛刺征和胸膜凹陷征，仅1例其内可见环形钙化，原因不明，增强扫描显示病灶均匀轻度强化。Hashimoto等[4]提出了病灶周边血管增厚征象，病理显示为肿瘤细胞的血管侵润，提示小的边缘光滑的肿块早期即可侵袭血管向外转移，本组病例未见此征象。本组5例边缘光滑型病灶大小多为3 cm以内，亦可见超过6 cm。2例淋巴结转移病例肺内病灶均<3 cm。作者认为SCLC早期即可能发生转移，且可能与病灶大小无关。当周围型SCLC表现为相对光滑的实性肿块时，CT鉴别周围型SCLC与类癌及肉芽肿类的良性病变可能是困难的，鉴于SCLC生长迅速、早期转移的生物学特性，建议密切随诊或尽早行CT引导下穿刺活检。

分叶肿块型是本组病例中最常见的，占本组所有周围型SCLC的67.7%。主要CT表现为病灶呈分叶状，边缘清晰，多数为均质(16/21)，少见毛刺征和胸膜凹陷征，1例见灶内斑点钙化，增强扫描多为不均匀强化，与文献报道基本一致[5-6]。SCLC主要源于支气管黏膜下层并向支气管周围结缔组织侵润[7]，癌细胞沿支气管血管束向两端延伸形成了不规则的较深分叶肿块。组织学显示肿瘤细胞由大量小细胞组成，组织松散,在肺泡的外围呈簇状或巢状聚集生长，病灶内部缺乏纤维组织，镜下可见较广泛的斑片状坏死,邻近组织的炎性反应或纤维结缔组织增生不明显[4]。穿刺标本常为不定形的软组织碎块。肿瘤细胞分布较为均匀可能是周围型SCLC肿块多为均质，而较少空洞的原因。病变缺乏纤维组织可能是缺少毛刺征或胸膜凹陷征的原因。SCLC癌细胞能够沿通过血管支气管束、间质间隙和胸膜扩散至淋巴系统，并且具有高度的血管侵袭性[8],本组21例分叶肿块型SCLC中16例出现淋巴结和/(或)远处转移，约占76.2%，且8例出现纵膈血管侵犯。

肺叶实变型较少见，主要表现肺叶内大片状边缘模糊的实变影，可以累及一个或多个肺叶，其内可见残存的肺组织及囊状透光区，多数可见支气管气像(4/5)。充气的支气管走行相对自然，管腔基本完整，并与相应的叶段支气管相通。1例未见支气管气像，可见病变远端沿血管支气管束向肺内延伸。胸膜可以阻隔病变发展使其边缘清晰。病变邻近的胸膜未见明显移位征象。Kazawa 等[1]认为SCLC可沿支气管血管束侵袭，部分侵入肺泡内，从而形成了模糊的边缘。囊性透光区常被认为是坏死区或肺大泡。肺叶实变型SCLC的肺内病变常需与包括SCLC及非小细胞肺癌(NSCLC)在内的中央型肺癌、肺炎、细支气管肺泡癌及黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤鉴别，其鉴别要点如下：(1)中央型肺癌可见段及段以上支气管狭窄或截断改变，相关肺叶或肺段可见肺不张或阻塞性肺炎征象。有研究报道中心型肺癌增强扫描肺实质期82.8%的病例可以区分肺门区肿块与肺不张，主要表现为肿块轻度强化，密度低于肺不张组织[9]。而肺叶实变型SCLC支气管管腔较为通畅，亦无明显肺不张征象，增强扫描可见肺内病变整体的不均匀强化。病变进展可能致叶段支气管受侵或肺门纵膈淋巴结压迫出现肺不张改变。此时二者影像鉴别困难，肺部病变活检可能是有助于鉴别；(2)肺炎可有较明显的临床症状及白细胞增高，抗炎后可见病灶吸收好转；(3)细支气管肺泡癌起源于细支气管上皮细胞或肺泡上皮细胞，纵膈血管较少受侵；(4)肺黏膜相关性淋巴瘤进展较慢，且无肺门纵膈淋巴结肿大[10]。本文报告的5例肺叶实变型均出现肺门纵膈淋巴结转移，其中3例纵膈血管侵犯，3例出现远处转移。肿块分叶型与肺叶实变型在肺门纵膈淋巴结转移及血管侵犯方面较边缘光滑型明显，边缘光滑型可能是肿块分叶型或肺叶实变型的早期改变。

周围型SCLC肺内CT表现可以分为边缘光滑型、肿块分叶型及肺叶实变型。边缘光滑型可能是周围型SCLC的早期改变。分叶肿块型及肺叶实变型病灶缺少特异性CT征象，较早出现肺门纵膈淋巴结及远处转移，且具有很高的血管侵袭性。

本研究还存在一定的局限性。首先，对周围型SCLC的CT表现采用的是回顾性评价，并且病例样本数偏少。作者提出边缘光滑型与SCLC早期即快速进展有关，但病理证实的从边缘光滑型进展到肿块分叶型或肺叶实变型病例较少，仍有待积累更多证据。

参考文献：

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