神经内镜辅助显微手术治疗囊性脑肿瘤的疗效观察

李在雨，罗毅男，陈大伟，武文斌，宋 操，许晓光

(1.吉林大学 第一医院 脑外科，吉林 长春 130021；2.大连医科大学 附属第二医院 脑外科，辽宁 大连 116027)

神经内镜作为神经外科的主要微创技术，具有微创、直视、省时、疗效佳、耐受性好等优点，并辅助显微神经外科治疗颅内病变起重要作用，尤其在某方面具备显微神经外科不可替代的优势。随着治疗理念的更新、神经内镜手术经验的积累以及内镜器械的不断改进、创新，神经内镜技术的应用范围逐渐扩大，目前拓展至一些囊性脑肿瘤的治疗。囊性脑肿瘤因囊液与肿瘤并存，具有囊液吸除后为神经内镜提供手术操作空间的解剖特点。吉林大学第一医院从2003年8月-2010年8月采用神经内镜辅助显微手术切除肿瘤性囊性病变，全切率明显提高，术后并发症减少，取得了满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

神经内镜辅助组(EAM, endoscope-assisted microneurosurgery)49例，应用神经内镜辅助显微直视手术切除囊性脑肿瘤，临床资料完整，所有病例术前均行CT、MRI检查并经手术及术后病理证实。CT平扫示为类圆形均匀低密度病灶影，其内可见点片状等密度影，肿瘤实质部分呈不规则等或高密度影，局部脑组织受压变形、移位,但瘤周有或无低密度水肿带,CT增强示肿瘤包膜全部或部分环形强化。部分病例因瘤内部分钙化或含有粘稠的蛋白液而表现为等密度、略高密度或混杂密度，部分病例因脑积水而脑室系统不同程度增大。MRI常规检查肿瘤在T1WI多为类圆形均匀低信号影，T2WI为均匀高信号影,肿瘤及其周围脑结构改变与CT表现相同，部分病例因肿瘤及囊液成分不同而表现等低或等高混杂信号影，瘤包膜强化明显。MRA示肿瘤血供丰富。其中囊性脑胶质瘤21例，囊性脑膜瘤11例，囊性室管膜瘤4例，血管网织细胞瘤3例，囊性脑转移瘤6例，表皮样囊肿4例。男30例，女19例，男∶女=1.58∶1；年龄6～71岁,平均38岁；病程0.5～6.5年。肿瘤主体所在部位：幕上38例，幕下11例；侧脑室4例，鞍区2例，CPA区4例，大脑实质内30例，小脑半球9例。临床表现：头疼、呕吐、耳鸣，颅神经麻痹、肿瘤部位的局灶性神经功能障碍及小脑损害等。

对照组(显微手术组,MN, microneurosurgery)为自1996年8月-2003年7月同院显微手术治疗(单纯显微直视手术，未辅助神经内镜)的51例囊性脑肿瘤患者。比较神经内镜辅助显微手术的优劣。两组之间肿瘤分类及例数、肿瘤主体部位、年龄、性别构成等因素差异无显著性意义,P>0.05，具有可比性。

1.2 神经内镜辅助显微手术方法

根据影像资料及肿瘤所在部位选择合适的手术入路，全麻下成形骨瓣开颅，若肿瘤较大累及范围广者采用联合入路。如小脑肿瘤主要选用后颅凹正中切口、鞍区肿瘤主要采用翼点入路。首先在显微镜直视下吸除囊液后，置入神经内镜观察瘤体背部及瘤周毗邻结构，显微镜下电凝瘤内部，轻柔仔细分离瘤结节及肿瘤包膜，当瘤周空间足够大时，再次放入内镜，全面了解周围解剖关系，之后在显微镜下予以切除，同时应注意保护肿瘤周围的神经、血管等重要结构。然后应用硬质神经内镜(AESCULAP Axe l180型)观察显微镜术野死角或显微手术难以操作的部位有无肿瘤残留，若肿瘤残留则在神经内镜下分离肿瘤包膜并分块切除，直至全切。肿瘤切除后,用温生理盐水反复冲洗瘤床,直到清亮无瘤内容物碎屑为止。严密缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合头皮。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.0软件进行统计处理，神经内镜辅助组与对照组全切率、并发症发生率比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

术后3 d常规行影像学检查，了解肿瘤切除情况。EAM组全切除43例(87.76%)，大部切除6例(12.24%)，术后近期出现神经功能障碍者5例(10.20%)，其中三叉神经、外展神经损害各1例，面神经功能障碍1例，肢体瘫痪2例，无围手术期死亡。2例自然死亡，38例获得随访，随访期0.5～6年，均恢复正常工作和学习，5例肿瘤复发(10.20%)，无肿瘤转移。

MN组全切除34例(66.67%)，大部切除17例(33.33%)，术后近期出现神经功能障碍7例(13.73%)，其表现情况与EAM组基本一致，8例复发(15.69%)，无转移，死亡2例，其中1例为鞍区，另1例为小脑半球，死因为术后发生大面积脑梗塞。部分病例术后辅以放化疗。两组病人手术结果见表1。由表1可见，EAM组全切率与MN组比较，差异有显著性意义(P<0.05)，其中尤以颅底肿瘤(如桥脑小脑角、鞍区)全切率最高，而两组间术后神经功能损害等并发症发生率差异无显著性意义(P>0.05)。

表1 神经内镜辅助组与对照组手术结果比较

3 讨 论

颅内肿瘤性囊性病变比较少见，可见于多种不同类型肿瘤，如囊性胶质瘤，囊性脑膜瘤，脑转移瘤，血管网织细胞瘤，表皮样囊肿等。据文献报告，星形细胞瘤占颅内肿瘤13%～26%，其中约半数囊性变，胶质母细胞瘤占颅内肿瘤的10.2%,少枝胶质细胞瘤占颅内肿瘤的1.3%～3.8%，两者部分发生囊性变，成人多见，好发于大脑半球和小脑半球。本组中星形细胞瘤18例，胶质母细胞瘤2例，混合型胶质瘤1例；肿瘤主体位于额叶7例，颞叶5例，顶叶2例，枕叶2例，跨颞顶叶1例，丘脑2例，基底节区1例，小脑半球1例。现认为：囊性脑膜瘤占所有颅内原发脑膜瘤的1.7%～11.7%[1]，未成年人发病率高于成年人，女性多于男性，好发于大脑凸面和中线矢状面旁，病理类型以脑膜内皮细胞型和非典型多见。本组中脑膜瘤主体位于额叶3例，大脑镰旁2例，矢状窦旁3例，嗅沟2例，蝶骨嵴外侧1例。室管膜肿瘤占颅内肿瘤的2%～9%，多见于脑室，少数位于脑组织内，儿童多见，少数有囊性变或钙化。本组室管膜瘤侧脑室1例，额、颞叶各1例，跨额颞顶叶1例。脑转移瘤约占颅内肿瘤的10%，多位于幕上大脑中动脉供血区，大脑半球占80%，小脑半球占15%，脑干占5%，其中结节型因肿瘤中心坏死程度可有囊变。本组转移瘤额叶2例，顶叶2例，枕叶1例，小脑半球1例。血管网织细胞瘤约占颅内肿瘤的1%，好发于小脑半球，囊性变是其突出特点。本组血管网织细胞瘤3例均位于小脑半球。表皮样囊肿是起源于外胚层组织的先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的1%左右，好发于CPA区、鞍区、四脑室。本组表皮样囊肿CPA区3例，侵及脑干、鞍旁1例。

颅内肿瘤性囊性病变形成的原因尚不清楚。脑胶质细胞瘤是颅内常见恶性肿瘤,其囊变原因可能为:(1)胶质瘤血管源性瘤周水肿形成瘤周微管，多个微管聚合在一起形成了肿瘤的大的囊腔[2]；(2)另有资料显示胶质瘤细胞可分泌一些细胞因子促使肿瘤囊变，囊液内含有囊变细胞，而肿瘤坏死囊变多不含细胞[3]。梁宗辉等[4]则认为：脑膜瘤囊性病变形成原因是多方面的，主要是由于肿瘤的退行性改变和分泌形成，包括肿瘤的囊性形成、缺血坏死和(或)出血等；其他包括小囊变性融合、瘤细胞分泌性质改变、白质水肿及灌注损伤所致的脱髓鞘以及血管内皮细胞间隙的液体漏出等。

肿瘤性囊性病变的影像学诊断有时比较困难，主要是囊性星形细胞瘤、囊性血管母细胞瘤、囊性脑转移瘤、囊性室管膜瘤之间不易鉴别。(一)囊性星形细胞瘤与囊性血管母细胞瘤(血管网织细胞瘤)的区别要点：(1)大小：囊性星形细胞瘤的实质部分或附壁结节通常较大，而血管母细胞瘤的附壁结节较小；(2)血供：囊性星形细胞瘤的实质部分或附壁结节内血供不丰富，强化不如血管母细胞瘤显著；(3)密度或信号强度：囊性星形细胞瘤囊液的CT密度和MRT1WI信号较血管母细胞瘤高；(4)年龄差异：星形细胞瘤儿童多见，而血管母细胞瘤成人多见；(5)钙化：星形细胞瘤钙化较血管母细胞瘤多见；(6)肿瘤附壁结节DSA检查：血管母细胞瘤附壁结节为异常血管团，而星形细胞瘤附壁结节内通常无异常血管。(二)囊性血管母细胞瘤与囊性脑转移瘤区别要点：(1)年龄：通常转移瘤发病年龄较血管母细胞瘤大，转移瘤常见于50岁以上，而血管母细胞瘤常见于30～40岁；(2)增强：囊性转移瘤囊壁强化，而血管母细胞瘤囊壁通常不强化；(3)并存：转移瘤有原发恶性肿瘤或转移瘤病灶同时存在。(三)囊性室管膜瘤与囊性星形细胞瘤区别要点：(1)钙化：囊性室管膜瘤实质部分常见条状或点状钙化，而恶性星形细胞瘤钙化罕见；(2)瘤周水肿：囊性室管膜瘤瘤周无水肿或轻微水肿，而恶性星形细胞瘤瘤周常见明显水肿；(3)年龄：恶性星形细胞瘤临床发病年龄较大，常见于40～50岁，而囊性室管膜瘤青少年多见。

神经内镜辅助外科技术是神经内镜作为辅助手段的常规显微神经外科手术的补充[5-6]。因神经内镜具有光照明好，可视范围广，微创等优点，应用于颅内深部病变或囊性病变手术中。据报道一些囊性脑肿瘤(如囊性血管母细胞瘤)，瘤结节在囊内者，将内镜插入囊内，可以看清光滑囊壁和丰富血供的瘤结节，并可在内镜下予以切除[7]。2009年Kassam等[8]报道，在内镜下切除实性脑肿瘤21例(其中转移瘤12例，胶质母细胞瘤5例，海绵状血管瘤3例，血管母细胞瘤1例)，术后影像学检查提示全切8例，近全切6例，次全切7例，无明显并发症。神经内镜可显示显微镜的盲区，可“特写”解剖结构，减少牵拉脑组织，减小开颅骨窗，避免盲目操作引起的副损伤，扩大手术切除范围，提高手术效率及安全性，改善患者预后和术后的生存质量[5,9-10]。

本组大部分肿瘤界线相对清楚，对于瘤在囊内或囊在瘤内的肿瘤，显微镜下先吸除囊液后，置入神经内镜观察瘤体背部及瘤周毗邻结构，显微镜下切除瘤结节或全部肿瘤。本组肿瘤多数位于大脑半球内(如囊性胶质瘤)，由于肿瘤呈不规则形，向脑深部延伸，临近侧脑室，或球形瘤体与脑表面接触点较少(呈切线接触)，显微镜下手术需较长时间过度牵拉脑组织观察瘤体，可能会进一步加重神经功能损害。此时，借助神经内镜的优点，在囊腔内多角度灵活观察肿瘤内部及瘤周毗邻结构，全面了解周围解剖关系，从而尽可能地减轻了神经功能损害，达到了微创目的。作者的手术体会如下：(1)熟悉显微神经外科与神经内镜操作技术的配合，熟练神经内镜下的立体操作。(2)熟悉内镜下的局部解剖结构(正常和病理)，避免术中误伤周围脑组织、神经和血管。(3)禁忌脑组织为支点观察侧方结构，而应垂直移动内镜，利用视野变化来观察，或用多角度镜(30°镜或70°镜)观察。(4)用角度镜(30°或70°镜)进行观察时，应注意神经内镜的“鱼眼”效应，准确定位。本组病例均按上述手术原则操作，手术过程顺利，术后效果满意。

神经内镜辅助显微外科手术优化了两种微创手术技术的优点，弥补了两者的不足。既避免了单纯神经內镜手术的缺点，又避免了单纯显微神经外科手术中因死角难以观察，不能全切, 术中肿瘤残留的缺点。随着手术经验的积累和技术创新、发展，内镜手术将成为治疗脑肿瘤的新手段，在一定程度上取代显微手术。 此次研究病例数量有限，其术后疗效还值得今后在临床实践中进一步证实。

参考文献:

[1] Senbokuya N, Asahara T, Uchida M, et al. Atypi-cal meningioma with large cyst. Case report[J]. Neurol Med Chir(Tokyo),2006,46(3): 147-151.

[2] Adn M, Saikali S, Guegan Y, et al. Pathophysiology of glioma cystf ormation[J]. Med Hypotheses, 2006,66(4):801-804.

[3] Samaras V, Piperi C, Korkolopoulou P, et al. Application of the ELISPOT meth- od for comparative analysis of interleukin (IL)-6 and IL-10 secretion in periphe- ral blood of patients with astroglialtumors[J]. Mol Cell Biochem, 2007,304(1-2): 343-351.

[4] 梁宗辉,冯晓源,朱珍,等.囊性脑膜瘤的影像诊断[J].中国放射学杂志,2005, 39(5):459-463.

[5] Hopf NJ, Perneczky A. A Endoscopic Neuosurgery and Endoscope- assisted Microneurosurgeryfor the Treatment of Intracranial Cysts[J]. Neurosurgery(S0148- 396X), 1998,43:1330-1336.

[6] Schroeder HW, Oertel J, Gaab MR. Incidenceof Complications in Neuroendosco- pic Surgery[J]. Child Nerv Syst(S0256-7040), 2004,20:11-12.

[7] Novak Z. Endoscopic cure of cerebrallarhemangioblastoma[J]. Bratisl Lek Listy, 2004,105(1): 8-10.

[8] Kassam AB, Engh JA, Mintz AH, et al. Completelyendoscopic resection of intraparenchymal brain tumors[J]. J Neurosurg, 2009, 110(1): 116-123.

[9] Perneczky A, Fries G. Endoscope-assisted Brain Surgery Part 1-Evolution, Basic Concept, and Current Technique[J]. Neurosurgery(S0148- 396X), 1998, 42:219-224.

[10] Grotenhuis JA. Endoscope-assisted Craniotomy, in Techniques in Neurosurgery [M]. Philadelphia,Lippin-cott-Raven Publishers, 1996. 201-212.