平板运动试验阳性对冠心病的诊断价值

苏 琪，吕东月，翟晓燕，曲桂一，王艳龙，高舒航

(1. 大连市中心医院 心电图室，辽宁 大连 116033；2. 大连市中心医院 外科，辽宁 大连 116033；3. 大连医科大学 七年制 2009级，辽宁 大连 116044)

平板运动试验(TET)是筛选冠脉血管造影(CAG)检查和辅助诊断冠心病的一种无创性检查，对冠心病诊断价值较大，但因多种因素，存在一定的假阳性和假阴性。本文就126例平板运动试验阳性患者并行冠状动脉造影结果对照，探讨运动试验阳性在冠心病诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2009-2010年大连市中心医院拟诊为冠心病在心内科住院的患者126例。其中，男89例，女37例，年龄39～74岁，平均(56.63±7.81)岁。

1.2 方 法

1.2.1 平板运动试验：采用美国PARKER9906型平板仪，选用Bruce方案进行亚极量平板运动试验，运动终止指标为ST-T降低或抬高≥0.2 mv；心绞痛发作；收缩压超过220 mmHg；血压较负荷前下降；室性心律失常(多源性、连续3个室早和持续性室性心动过速)。平板运动试验阳性判断标准为运动中运动后ST段水平或下斜压低≥0.1 mv(J点后60～80 ms)，持续2 min。

1.2.2 冠脉造影方法：采用Jugkins法进行。观察前降支、回旋支、右冠动脉，左主干病变视为双支，3支或3支以上为多支，某主要分支及其次级分支同时有病变时归结单支病变，心肌桥与病变并存时归结为冠脉病变。诊断冠心病阳性标准：至少1支主要冠脉或其分支的内径狭窄≥50%，其中管腔狭窄50%～75%为轻度狭窄，76%～89%为中度狭窄，90%～99%为重度狭窄，100%为完全闭塞，冠脉正常或管径狭窄<50%为冠脉造影阴性。根据冠脉造影阳、阴性的结果，将运动试验阳性患者分为真阳性组和假阳性组。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计分析软件，计数资料两组率的比较采用χ2检验，多组间趋势性检验采用χ2趋势检验，年龄间比较采用t检验，等级资料比较采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TET真阳性在各年龄、性别中的差异

本组中冠心病真阳性为59.5%(75/126)。其中，男性67.5%(60/89)，女性40.5%(15/37), <50岁组真阳率为48.0%(12/25), 50～70岁组为61.8%(55/90)，≥70岁组为72.7%(8/11)，随着年龄增长，冠心病阳性率增加，年龄组之间比较差异无显著性意义(P=0.134)，见表1。

2.2 不同性别中TET真阳性病变的血管支数

男性患单支、双支及多支病变分别为23、17和20例，而女性患单支、双支及多支病变为11、1和3例，两者差异有显著性意义(P=0.043)，见表2。

表1 TET真阳性率与年龄、性别中的关系

表2 不同性别中TET真阳性病变的血管支数

2.3 影响平板运动试验结果的相关临床因素

真阳性组和假阳性组临床资料进行统计学单因素对比分析，结果损伤性ST段抬高全部发生于真阳性组；假阳性组中女患者例数明显高于真阳性组；具有高血压、高血脂、糖尿病病史及冠心病家族史的例数真阳性组明显高于假阳性组；真阳性组运动中ST段下移多同时发生在肢体导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)和胸前导联(V4-V6)，而假阳性组ST段下移多单发生在肢体导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)；假阳性组中ST段下移>0.2 mV的例数明显少于真阳性组，两组之间比较差异有显著性意义，P<0.05，见表3。

表3 影响平板运动试验结果的相关临床因素

2.4 真阳性组未达到目标心率的CAG结果的特点

在未达到目标心率25例阳性患者中，患单支、双支、多支病变分别为5、6和14例，患多支病变例数较多；病变血管呈轻度、中度、重度及闭塞支数分别为6、17和36支，发生病变血管狭窄程度较重。

3 讨 论

TET通过运动增加心肌耗氧量，诱发心电图的缺血型ST改变而显示冠脉供血不足，因其无创性、简单易行已成为诊断冠心病的重要手段。而CAG是冠心病诊断的金标准。

本研究针对126例运动试验阳性患者进行系统分析。本组资料真阳性率为59.5%，其中男性阳性率为67.5%，女性阳性率为40.5%。真阳性率基本与报道符合[1]，且随着年龄增长，真阳性率增加。考虑与不良生活习惯，工作压力大，经常处于紧张状态，缺乏锻炼以及危险因素逐渐增多有关。年龄组之间比较差异无显著性意义(P=0.134)，可能由于70岁以上患者例数较少造成。在真阳性组中男性患单支、双支及多支病变例数明显高于女性，具有明显差异(P>0.05)。 TET诊断冠心病对男性患者具有较高诊断价值[2]，并且存在着严重的冠状病变。女性假阳性较高，可能由于女性激素水平下降及自主神经功能失调导致心肌对血液中儿茶酚胺的敏感性增高有关。另外，运动前静息心电图有ST-T改变者也易导致运动试验假阳性，因此对TET阳性女患者判断要慎重。

高血压、高血脂、糖尿病史、吸烟史、冠心病家族史是患冠心病的显著独立相关危险因素[3]，可引起冠状动脉灌注压增高，使血管壁张力增大，继而造成血管内膜损伤、血小板聚集、脂质沉淀和中层平滑肌增生，形成粥样纤维斑块。本组研究显示真阳性组高血压、高血脂、糖尿病史、吸烟史、冠心病家族史明显高于假阳性组，差异有显著性意义(P<0.05)。因而建立良好生活习惯，远离危险因素，对冠心病有关危险因素的检测和控制，是防治冠心病的关键。

有无ST段偏移是运动试验心肌缺血的主要指标。真阳性主要集中在ST段损伤性抬高及同时发生肢体导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)和胸前导联(V4-V6)下移，且下移程度>0.2 mV。ST段抬高主要由透壁心肌缺血或节段性心肌收缩所致[4]，本组资料显示ST段损伤性抬高真阳性率为100%，它能较好预测心肌缺血部位及相关冠状动脉病变，具有较高的定位意义。假阳性主要出现女性肢体导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)，ST段下移程度在0.1～0.2 mV，可能与下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)受Ta波影响，或由于站立位及过度通气使ST段非特异性压低有关，有研究表明运动可以诱发冠状动脉痉挛或微血管病变导致ST-T异常[5]。因此，TET心电图ST段偏移的程度、导联数对判断心肌缺血有很大的临床意义。

正常情况下，随着运动时间和运动量的增加，心率逐渐加快以增加冠脉血流量，满足心肌对氧的需求，而有冠状动脉病变者，剧烈活动时冠状动脉的血流量不能适应心肌代谢的需求，会出现一系列缺血心电图改变，这种情况的病人常有严重的器质性心脏病，它是所有原因的死亡率增加的独立预测因子[6]。在无限制运动能力的患者，不能达到稳定的心脏作功正常水平，则表明存在严重的冠脉病变[4]。本组资料显示在未完成目标心率阳性患者中，患多支病变较多，且病变血管狭窄程度较重。因此，应重视运动试验阳性而又未达到目标心率的患者。

TET阳性是一项有意义的初步筛查冠心病无创性检查。为了提高TET对冠心病诊断的阳性预测值，除了正确掌握检查技术以外，还要在检查前掌握患者全面临床资料，在试验中全面分析心肌缺血所致的各方面资料，联合多个平板运动试验变量参数进行评估，包括如年龄、性别、危险因素、缺血阈值的测定(运动时间，运动量高低)及ST段偏移程度和导联。联合以上相关因素综合性考虑，建立新型诊断模式，以提高冠心病诊断的阳性率和准确性。

参考文献：

[1] 袁淑惠.平板运动试验阳性对诊断早期冠心病的临床意义[J]. 临床医学,2009, 2(4)：60-61.

[2] 刘鸿源.平板运动试验中QRS时限延长对冠心病诊断价值[J].实用心电图杂志，2009,18(2):93-95.

[3] 张润军，杨丽萍.冠心病危险因素与冠状动脉病变的相关性分析[J].解放军医药杂志, 2011,23(1):7-11.

[4] 郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社,2002.1242-1255.

[5] 郭继红,洪江主译.周氏实用心电图学[M],北京：北京大学医学出版社，2004. 222-224.

[6] Lauer MS, FrancisGS, Okin PM, et al. Impaired chronotrophic response to exercise stress-Testing as a predictor of mortality[J]. JAMA, 1999,281:524.