舒张压与丘脑出血预后关系的研究

陈劲飞 李加良 陈伟平

丘脑出血是中老年人脑出血的一种常见形式，具有高发病率、高致死、致残率的流行病学特点，有大样本量流行病学调查结果显示，在自发性脑出血患者中，丘脑出血占38%，33%，45.1%［1-3］，其死亡率达 9%［2］。因此，如何实施有效的临床干预以改善该类患者的预后对于降低其致死、致残率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2000年3月至2009年6月入住我科的200例丘脑出血患者的临床资料，以入院初始舒张压水平为分组依据，将所有患者分为低血压组(舒张压＜70 mm Hg)、正常血压组(舒张压在70～90 mm Hg之间)及高血压组(舒张压＞90 mm Hg)。对所有病例的一般特征进行描述，其中，男102例，女98例;年龄跨度35～72岁，平均46.3岁;合并血肿破入脑室者80例，合并梗阻性脑积水者76例;合并高脂血症者15例，血肿量＞30 ml者26例;外科手术干预者63例。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 CT扫描确诊为丘脑出血;临床资料描述详尽;

1.2.2 排除标准 合并糖尿病、脑梗死、心脏病、肾病等其他内科疾病;入院初始血压描述不详或残缺;

1.2.3 预后评估 以死亡或生存作为预后评估标准对所有患者预后作评估;

1.2.4 统计学方法 利用χ2检验及ANOVA对不同组别预后及一般特征进行统计分析，采用SPSS 11.5统计软件包进行数据分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有丘脑出血病例中，合并低血压者20例(10.0%)，正常血压者56例(28.0%)，高血压者124例(62.0%)，在治疗过程中继发脑出血患者18例(9.0%)，均为高血压组患者;进一步对3组患者预后进行评估，其中，低血压组死亡病例2例(10.0%)，正常血压组死亡3例(5.4%)，高血压组死亡11例(8.9%)，与正常舒张压患者相比较，合并低舒张压病例死亡率最高，其次为高舒张压病例(P=0.030);对3组患者上述一般情况之构成进行比较，结果均无统计学意义(见表1)。

3 讨论

丘脑出血患者的预后被认为与多种因素相关［4-6］，其中，高血压作为危险因子之一的相关研究亦见有报道，但在针对舒张压与丘脑出血预后之间关系方面的专有研究则鲜有报道。笔者在多年的临床工作中观察到，和收缩压相比，在高血压与丘脑出血预后关系方面，似乎又以舒张压与丘脑出血的预后关系更为密切，基于上述，在此，笔者将对舒张压及丘脑出血预后之间关系作一大样本量的专项研究，以图明确舒张压在丘脑出血患者预后中的作用，进而为制定针对丘脑出血患者的合理的临床干预措施提供实验支持。

表1 3组患者一般特征及死亡构成比较(例，%)

3.1 低舒张压与丘脑出血 在本次调查中，我们发现，舒张压与丘脑出血的预后密切相关，其中，舒张压越低的患者其预后愈不良，笔者对导致该现象的原因考虑有二。

3.1.1 低舒张压与脑灌注 平均动脉压与颅内压是决定脑灌注压的两个重要因素，颅内压高及平均动脉压低的患者其脑灌注压低，反之则反，因此，在丘脑出血患者疾病过程中即便不合并颅内压增高者，若其舒张压过低，亦势必导致平均动脉压下降并最终引致大脑灌注压下降，造成脑血流低灌注状态，导致脑缺血损伤事件的发生，进而对患者预后产生严重的不良影响。而事实上，在丘脑出血病理生理过程中，一般均伴有不同程度的颅内压增高现象，若此时同时合并低舒张压状态，则患者脑灌注压必将显著下降，导致脑缺血事件发生风险剧增，介导丘脑出血后的二次脑损伤。类似现象在急性脑卒中研究中亦见有报道［7］，据此，笔者认为，对合并低舒张压的丘脑出血患者，临床上应对血压实施主动干预，以维持正常脑灌注压为最终目标，在避免心衰、脑水肿情况下合理应用扩容剂及升压药以提高舒张压并最终提高脑灌注压将可能是个有益的尝试，具体至本研究结果，将舒张压提高到70 mm Hg以上对于改善该类患者预后可能是有利的，但此假说需后期前瞻性临床干预研究结果的支持，在此不作赘述。

3.1.2 低舒张压与血压调节功能障碍 丘脑出血急性期导致血压变化最常见的原因是植物神经功能失调［8］，与丘脑下部交感神经中枢直接受损或延髓上端网状结构的背外侧加压区间接损害相关，上述病变的最终结果是致使交感缩血管纤维功能减弱，而副交感神经功能相对亢进，引起外周血管舒张，导致血压下降，并最终造成大脑低灌注压，加剧患者的不良预后。而如前述，丘脑出血患者均合并不同程度颅内压增高现象，此时，若机体代偿机制健全，则必将调动升血压机制以尽量维持大脑正常灌注压，但此时若合并上述调节机制障碍将导致血压上升不能，导致不良预后。反推之，当丘脑出血患者急性期合并低舒张压时，则提示可能存在丘脑或脑干重要结构的损害及功能障碍，与血压调节正常者相比，势必具有更加不良的预后。

3.2 高舒张压与急性脑梗死 本研究结果显示入院初始合并高舒张压的丘脑出血患者预后亦不良，与舒张压正常组患者相比较，高舒张压组具有更高的死亡率。笔者认为，导致该现象的原因可能与高舒张压加重脑水肿进而加剧脑损伤有关［8］且外，在本研究中，笔者发现继发脑出血患者18例患者均发生于高舒张压组，提示高舒张压可能通过增加脑出血风险从而影响患者预后，有研究表明，继发出血是导致丘脑出血患者死亡的重要因素［9，10］。因此，在合并高舒张压的丘脑出血患者的血压干预方面，笔者认为，在维持有效脑灌注压前提下，合理应用脱水剂及降压药平稳降低舒张压，对于改善该类患者的预后将是有益的，具体至本研究结果，将过高的舒张压降至90 mm Hg以下对于改善急性该类预后可能是有利的，同样，而由据此开展的前瞻性研究将是本课题组下一步研究的重点。

总之，舒张压水平是影响丘脑出血患者预后的一个重要因素，本研究显示，舒张压＜70 mm Hg及＞90 mm Hg者提示预后不良。据此，临床上将舒张压控制在70～90 mm Hg范围可能将是针对丘脑出血患者的合理临床干预策略，有助于改善该类患者预后。

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