无张力疝修补术治疗中老年腹股沟疝156例疗效分析

蒋剑霄 陈华锋 谈瑞芳 何启雄 江志远

1 资料与方法

1.1 一般资料 将患者分2组:①A组156例，男138例，女18例，年龄36～81岁，平均64.2岁，其中 ＞60岁占75.6%(118/156);腹股沟斜疝102例，直疝44例，股疝10例。其中嵌顿疝7例;单侧疝127例，双侧疝29例;原发疝135例，复发疝21例。按2001年中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组对疝分型［1］:Ⅰ型疝12例，Ⅱ 型疝92例，Ⅲ型疝31例，Ⅳ型疝21例。本组合并高血压冠心病53例，慢性支气管炎肺心病21例，前列腺增生28例，睾丸或精索鞘膜积液11例，睾丸下降不全5例，脑血管病变后遗症31例，慢性便秘17例。②B组208例，男183例，女25例，年龄38～83岁，平均67.3岁，其中 ＞60岁占73.6%(153/208);腹股沟斜疝123例，直疝62例，股疝23例。其中嵌顿疝11例;单侧疝151例，双侧疝57例;原发疝183例，复发疝25例。Ⅰ型疝20例，Ⅱ 型疝103例，Ⅲ型疝56例，Ⅳ型疝29例。合并高血压冠心病71例，慢性支气管炎肺心病29例，前列腺增生31例，睾丸或精索鞘膜积液15例，睾丸下降不全7例，脑血管病变后遗症45例，慢性便秘24例。两组患者的临床资料在年龄、性别、疝的分类及分型、合并基础病方面均差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 A组:修补材料全部采用美国巴德公司生产的聚丙烯网塞及补片;麻醉方式有连续硬膜外麻醉54例，局麻102例;术式有Lichtenstein术式67例，Rutkow术式89例。手术操作要点:①全部使用电刀电凝，创面彻底止血。②疝囊颈部解剖至腹膜前脂肪层面。③距内环口1.5 cm处高位结扎疝囊颈部，并横断疝囊，上部顶入腹腔，塞入网塞，1号丝线四周缝合固定在腹壁缺损缘。④根据腹壁缺损大小(内环口大小)选用网塞，缺损小选用1个网塞剪去部分花瓣，缺损较大，同时用1个或2个网塞，乃至3个网塞。⑤游离精索移位于腹外斜肌腱膜深面。⑥在腹外斜肌腱膜深面和精索后方平铺大小适中补片，防止扭曲，四周1号丝线缝合固定，耻骨梳韧带处缝合固定3针。围术期使用抗生素3 d。B组:麻醉方式有连续硬膜外麻醉192例，局麻16例;术式有Fergusoni法102例，Bassini法83例，Halsted法17例，McVay法6例。围术期使用抗生素3 d。

1.3 随访情况 A、B两组无手术死亡，A组随访150例，随访率为96.15%。B组随访200例，随访率为96.1%。随访时间最短6个月，最长29个月。

1.4 统计学方法 在PC机上建立数据库，应用计算机统计软件SPSS 11.0进行数据处理。计数资料以率表示，行χ2检验，计量资料以平均数±标准差表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 在统计学上，住院时间、术后下床活动时间、术后恢复日常活动时间A组比B组均短，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 术后并发症 A、B两组无手术死亡。在统计学上，两组总的术后并发症发生率差异有统计学意义，A组明显低于B组(P ＜0.05)，见表2。

2.3 术后复发率 A、B两组术后随访复发率，差异有统计学意义，A 组明显低于 B组(χ2=4.410，P ＜0.05)，见表3。

表3 A、B两组术后随访复发率比较

3 讨论

3.1 腹股沟疝是外科常见病，多发病，约占腹外疝的90% ～95%。中老年人腹股沟疝的发病是由于腹横筋膜病损所致［1，2］。传统的术式存在张力大，并发症多，疼痛重，复发率高等缺点［3］。有资料报道复发率达10% ～15%［4］。1986年Lichtenstein［5］首次用人工网片行疝无张力修补术，复发率低于1%。国内开展无张力腹股沟疝修补术始于1997年9月并很快普及、技术已趋于成熟。

3.2 无张力疝修补术优点 从两组资料可以看出，与传统疝修补术相比，无张力疝修补术具有如下优点:①无需腹壁松弛，不受麻醉限制，局麻下也可完成手术，大部分患者可在门诊完成手术。叶华等［6］报道门诊无张力疝修补132例。②术后下床活动时间、术后恢复日常活动时间、平均住院日均明显短于传统疝修补术。③术后并发症及术后复发率明显低于传统疝修补术。④中老年腹股沟疝患者常伴有慢性支气管炎、肺心病、前列腺增生、糖尿病、便秘等慢性合并症，这些不仅是疝发生的诱因，亦曾被视为传统疝修补的禁忌证，无张力疝修补术使腹股沟疝的手术适应证进一步扩大。

3.3 疝的复发 无张力修补术操作不当仍可造成疝的复发，常见因素是内环过大，网塞及补片未妥善固定。本组注重补片及网塞与周围组织缝合固定，效果满意，复发率为1.33%。腹股沟疝的无张力修补术复发率，国外报道0.5% ～1%，国内有报道1%～3%。

3.4 并发症 疼痛:术后疼痛与局部张力牵拉、疝囊高位结扎导致腹膜紧张以及固定补片时缝扎髂腹下和髂腹股沟神经有关。传统修补术张力高，术后疼痛和局部牵张感明显。补片与耻骨重叠2 cm，要避免把补片缝扎在高度敏感的耻骨结节和耻骨骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。缺血性睾丸炎:复发性疝有瘢痕形成，尽量减少分离的范围，避免不必要的解剖而损伤神经及血管造成缺血性睾丸炎。感染及血肿:是严重的并发症。疝修补术虽为无菌手术，但有一定的感染率(1.2%)。只要严格无菌操作，无须预防性使用抗生素［7］。但是，网塞及补片置入体内，作为机体来讲是一种异物，可能引起异物反应性炎症。一旦发生感染意味着手术失败，需将补片取出方可控制感染。因此，要特别注意无菌操作，使用电刀电凝，创面彻底止血，是减少术后切口血肿及切口感染的关键环节，止血不彻底或有出血倾向的患者，最好在术后切口处置砂袋压迫24～48 h。

无张力疝修补术既完成了对疝环和腹横筋膜的修补和加强，真正妥善处理了腹股沟疝发生的解剖学基础，又克服了传统腹股沟疝修补术破坏正常解剖的缺点。因此，与传统疝修补术相比，无张力疝修补术更坚强可靠，成为中老年腹股沟疝修补的最佳选择。

［1］ 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝、腹壁切口疝手术治疗方案(草案).中国实用外科杂志，2001，21(10):彩色插页．

［2］ 马颂章.疝和腹壁外科的进展.中华腹部外科杂志，2001，16(9):560-561．

［3］ 朱金声.腹股沟疝复发原因探讨.实用外科杂志，1992，12(3):116．

［4］ 彭于勤，张应天.腹股沟疝修补术的合理选择.临床外科杂志，1998，6(4):199．

［5］ Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernio-phlasty.Am JSurg，1989，157(2):188．

［6］ 叶华，王捷，陈双，等.门诊施行疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝(附132例报告).岭南现代临床外科，2003，3(2):114-115．

［7］ 黎沾良.外科感染防治合理应用抗感染药物.中华普通外科杂志，2001，16(4):248-249．