米非司酮联合桂枝茯苓加减丸治疗子宫肌瘤的临床观察

王媛 师晓艳

子宫肌瘤是30～50岁育龄期女性常见的良性肿瘤，临床患病率高达20%以上［1］，常导致患者继发性贫血、不孕甚至流产等，严重影响患者生活质量。对于瘤体体积小，临床症状轻微患者可采取保守治疗，但治疗方案不一，疗效差别较大。米非司酮用于子宫肌瘤治疗已有报道，但最佳用药剂量及时间尚需进一步研究［2］，桂枝茯苓加减丸根据患者病情随症相加减治疗子宫肌瘤，较成分固定的方剂更符合中医辨证施治原则。本文回顾性分析了98例子宫肌瘤患者桂枝茯苓加减丸与米非司酮联合用药或单独用药在治疗子宫肌瘤中的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析了2004年8月至2010年10月于我院就诊的98例子宫肌瘤患者，纳入研究标准为:① 临床检查提示子宫肌瘤。②伴有月经量增多、经期延长、贫血、下腹痛或压迫症状，症状不严重，可保守治疗。③ 诊刮病理示无子宫内膜恶变，并排除子宫附件的其他肿瘤和肌瘤变性。④3个月内无服用激素类药物和中药史，无心、脑、肝、肾等重要脏器疾病。⑤各组患者无相关药物禁忌证。⑥治疗3个月即一个疗程，有完整随访记录。⑦ 年龄27～54岁，平均37岁。

1.2 治疗方法 米非司酮组，31例患者，月经来临第1天早餐后2 h口服米非司酮片(北京紫竹药业有限公司，25 mg/片)，25 mg/d，1次/d，连续服药3个月即1疗程。桂枝茯苓加减丸组，33例患者，月经来临第1天服药:桂枝、茯苓、牡丹(去心)、桃仁(去皮尖，熬)芍药;血瘀明显者加当归、红花;包块明显者加三棱、莪术、王不留行;血虚者加熟地、当归、益母草;气滞者加香附、郁金。上5味药各等分，剂量随病情辩证施治相加减，连续服药3个月。米非司酮与桂枝茯苓丸联合用药组，34例患者，按上述方法联合用药3个月。

1.3 观察指标 ①月经量、经期时间、痛经以及腰部酸胀等临床症状。②B超检测子宫肌瘤体积(cm3)=0.523×A×B×C(A、B、C代表肌瘤三维径线半径)，治疗前后子宫肌瘤体积缩小百分比［(V治疗前-V治疗后)/V治疗前］×100%，多发性肌瘤患者以体积最大肌瘤为准。③ 全自动生化分析仪检测第1天用药时血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌激素(E2)及孕酮(P)的浓度，并检测治疗后第1次月经来临第1天血清 FSH、LH、E2、P 浓度。

1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，利用SPSS13.0软件，对计数资料行χ2检验，对计量资料行单因素方差分析，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状 根据患者主诉，米非司酮组及联合用药组较桂枝茯苓加减丸组起效快，各组患者治疗后月经量、经期时间、痛经以及腰部酸胀等症状较治疗前均明显改善。其中联合用药组在改善月经过多状况明显优于单独用药组(P＜0.05，表1)。

表1 月经量、经期时间、痛经以及腰部酸胀症状(例，%)

2.2 子宫肌瘤体积 治疗前3组患者子宫肌瘤体积无明显差异(P＞0.05)，治疗后子宫肌瘤体积较治疗前明显缩小(P＜0.01)，联合用药组子宫肌瘤体积明显低于两个单独用药组(P＜0.05)(表2)。

2.3 血清 FSH、LH、E2、P浓度 3组患者治疗前后血清FSH、LH、E2、P浓度无明显差异(P＞0.05)，治疗后初次月经第1天血清FSH、LH、E2、P浓度较治疗前月经第1天明显降低(P＜0.01)(表3)。

表2 治疗前后3组患者子宫肌瘤体积比较

表3 血清FSH、LH、E2、P的浓度

2.4 随访 所有病例在停药后按期随诊1年以上。各组患者于停药后2～8周月经开始恢复，8例年龄＞47岁患者停药后无月经复潮，组间无差异。米非司酮组3例患者停药6个月后再次出现月经过多，肌瘤增大现象，并于停药后6～12个月肌瘤增长至用药前大小，再次治疗。桂枝茯苓加减丸组以及联合用药组停药后子宫肌瘤无明显增大，月经过多、痛经、腰部酸胀等临床症状未复发。

3 讨论

子宫肌瘤好发于30～50岁育龄期妇女，临床主要表现为月经量过多、经期延长、痛经甚至不孕，严重威胁妇女的健康。子宫肌瘤发病机制不清，目前认为是一种性激素依赖性肿瘤，瘤体表达的雌、孕激素受体水平明显高于周围正常肌组织［3］，此外，子宫肌瘤的发病也与环境、基因突变、生长因子及细胞外基质变化等因素相关。

米非司酮是孕酮(P)特异性拮抗剂，与孕酮受体(PR)的亲和力较孕酮高2～10倍，与PR结合后可导致卵巢黄体溶解［4］，也可以通过非竞争性拮抗雌激素作用，破坏下丘脑-垂体-靶腺轴［4］，这可能是给予米非司酮后患者体内 FSH、LH、E2、P浓度降低的原因之一。米非司酮与PR结合后还可以抑制子宫肌瘤组织中上皮生长因子表达，诱导肌瘤细胞和血管发生退行性变［4，5］，这可能是患者给予米非司酮后子宫肌瘤变小、月经周期缩短、月经量减少，进而改善痛经、腰部酸胀等临床症状的原因。子宫肌瘤属于中医学“癥瘕”范畴，早在《素问》及《灵枢》篇中就有“瘕聚”、“疝瘕”、“石瘕”等记载。历经数千年发展，目前中医学认为子宫肌瘤或因经产不慎(《诸病源候论·妇人杂病诸候·疝瘕候》)、或因脏腑虚弱(《中脏经》)、或因外邪侵袭(《黄帝内经》、《医宗金鉴·积聚》)、或因饮食劳逸(《诸病源候论》)、或因情志内伤(《灵枢·百病始生》)，其疗法，张仲景于《金匾要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中首推“桂枝茯苓丸主之”。子宫肌瘤病因多，临床表现不一，故本研究在张仲景原方基础上随病情相加减，给予桂枝茯苓加减丸，这更符合中医辩证施治原则。本研究发现桂枝茯苓加减丸服用3个月后，月经时间长、月经量多、痛经、腰部酸胀等临床症状明显减轻，加减丸可用于子宫肌瘤治疗。治疗后患者体内P、E2、FSH以及LH浓度明显降低，这可能是桂枝茯苓加减丸治疗子宫肌瘤的西医基础，进一步机制有待研究。

综上所述，米非司酮治疗子宫肌瘤起效快但偶有复发。桂枝茯苓加减丸起效慢，但疗效稳固、不易复发。联合用药较单独用药可明显减少月经量，且起效迅速，疗效持久而显著，在保守治疗子宫肌瘤的临床应用中值得推广。

［1］ 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2008:269．

［2］ 吴洁丽，林毅，朱雪琼，等.米非司酮在子宫肌瘤中研究进展.国际生殖健康/计划生育杂志，2008，27(3):189-192．

［3］ Brandon DD，Bethea CL，Strawn EY，et al.Progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein are overexpressed in human uterine leiomyomas.Am J Obstet Gyecol，1993，169(1):78-85．

［4］ 卫爱民，任慕兰，陈锡玲，等.米非司酮对子宫肌瘤培养细胞雌、孕激素受体和表皮生长因子受体达的影响.东南大学学报(医学版)，2004，23(6):370-372．

［5］ 喇端端，吴步初.米非司酮对子宫肌瘤超微结构的影响.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(2):95-96．