锁骨下动脉窃血综合征4例分析

郭亚美，李烨霞，张莉

（子长县人民医院超声室，陕西延安717300）

锁骨下动脉窃血综合征4例分析

郭亚美，李烨霞，张莉

（子长县人民医院超声室，陕西延安717300）

目的通过对4例锁骨下动脉窃血综合征超声图像分析，探讨彩超在锁骨下动脉窃血综合征诊断中的应用价值。方法通过二维、彩色及频谱多普勒观察各种病因所致锁骨下动脉窃血综合征的超声表现。结果4例锁骨下动脉窃血综合征中，2例表现为锁骨下动脉起始段有动脉粥样硬化斑块形成，1例间接显示锁骨下动脉起始段内径狭窄，1例病因为主动脉夹层动脉瘤形成致锁骨下动脉窃血。结论彩色多普勒超声是颈动脉和椎动脉颅外段以及锁骨下动脉最重要的检查方法，能发现椎动脉的血液逆流和颈动脉、锁骨下动脉的狭窄或闭塞性病变。

锁骨下动脉窃血综合征；彩色多普勒超声；椎动脉血流

锁骨下动脉窃血综合征（SSS）是锁骨下动脉起始部或无名动脉近侧段狭窄或闭塞后，对侧椎动脉血流经过基底动脉逆流至患侧椎动脉重新组成患侧锁骨下动脉或无名动脉的供血，从而导致椎基底动脉及患侧上肢供血不足的一组临床综合征。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009－03～2011－03在子长县人民医院检查所见4例锁骨下动脉窃血综合征患者超声图像。

1.2 方法

采用日立EUB－8500及东芝APLIO－80彩色多普勒超声诊断仪器，探头频率6.0－12MHZ，必要时配合使用3.5MHZ腹部探头，患者取仰卧位，充分暴露颈前部及双侧上肢，颈部垫枕，头后仰，并偏向检查侧的对侧。

1.3 病例资料

病例1：男，59岁，以“发现高血压7年，确诊脑梗半年”主诉就诊，入院后测血压：左侧肱动脉压190／90 mmHg，右侧肱动脉压120／100 mmHg，右侧脉搏明显较左侧细弱。超声检查示：双侧颈部动脉可见多个粥样硬化斑块形成；左侧椎动脉内径4.6 mm，彩色血流通畅、方向正常，测最大血流速度Vmax 44 cm／s，RI0.70；右侧椎动脉内径2.9 mm，彩色血流示：血流逆向，与右侧颈总动脉血流反向，与椎静脉血流同向，频谱形态异常，呈单峰，可见逆向血流流入右侧锁骨下动脉内。右侧锁骨下动脉起始段内径约9.3 mm，于后壁可见一长径约9.9 mm、前后径约6.2 mm弱回声斑块附着，斑块形态不规则，表面高低不平，彩色血流示：斑块处管腔内可见五彩镶嵌花色血流信号，测Vmax 527 cm／s（图1），斑块远端锁骨下动脉内径局限性增宽，内径约14.7 mm，右上肢动脉血流频谱形态异常，反向波消失，血流速度均较左侧相应血管速度减低。超声提示：（1）双侧颈动脉粥样硬化并多发斑块形成；（2）右侧锁骨下动脉起始段后壁斑块形成，致该处狭窄，右侧椎动脉血流逆向，符合右侧锁骨下动脉窃血综合征（完全型）改变；（3）右上肢动脉频谱异常，血流速度均较左侧相应部位减低。

病例2：女，90岁，以“气短十余年，加重1天”主诉就诊，有头晕病史数年，时有晕厥摔倒现象发生，一天前上腹部疼痛，气短。体征：血压：左侧肱动脉压110／80 mmHg，右侧肱动脉压145／90 mmHg，右侧脉搏有力，左侧微弱。超声检查示：双侧颈动脉内膜增粗，内中膜增厚，并可见多发粥样硬化斑块形成。左侧锁骨下动脉起始段显示不清，左侧椎动脉内径2.8 mm，彩色血流及频谱多普勒示：左侧椎动脉内血流逆向，与颈总动脉血流相反，与椎静脉血流同向，频谱反向，形态异常。右侧椎动脉内径3.7 mm，Vmax49 cm／s，RI0.77.双侧锁骨下动脉及腋动脉、肱动脉探查，左侧锁骨下动脉起始段显示不清，远端及腋动脉内径、走形均正常，彩色血流及多普勒检查示：血流通畅，色彩较右侧腋动脉暗淡，频谱形态异常，呈“馒头波”，测Vmax 54 cm／s（图2）。右侧锁骨下动脉及腋动脉内径、走形均正常，彩色血流及脉冲多普勒检查示：血流通畅，色彩较明亮，测腋动脉Vmax 96 cm／s，频谱形态正常，呈三相波。超声提示：①双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成；②左侧椎动脉血流逆向，多考虑左侧锁骨下动脉窃血综合征（完全型），建议进一步检查；③左侧锁骨下动脉远端及腋动脉血流速度减低，频谱形态异常。经我院核磁共振检查，左侧锁骨下动脉起始段不均匀变窄。

图1

图2

病例3：男，74岁，以“头昏数年，近日加重”主诉就诊，体征：右侧脉搏较左侧细弱，血压：右侧肱动脉血压100／80 mm-Hg，左侧肱动脉压135／85 mmHg。颈动脉超声检查示：双侧颈总动脉内中膜普遍增厚，双侧颈总动脉窦部后壁及左侧颈总动脉窦部前壁均可见粥样硬化斑块形成。右侧椎动脉内径3.0 mm，彩色血流示：右侧椎动脉内呈收缩期正向，舒张期逆向血流，频谱多普勒示：椎动脉频谱呈收缩早期正向，中晚期反向，舒张期正向频谱（图3）。束臂试验后可见椎动脉内血流呈全心动周期逆向血流信号，频谱呈全心动周期反向频谱。于右侧锁骨下动脉起始段后壁可见一长径约9.7mm，前后径约4.9 mm混合回声斑块附着，彩色血流示：斑块处管腔内可见五彩镶嵌花色血流信号，频谱多普勒示：该处可见湍流频谱，测最大血流速度约232 cm／s。超声提示：双侧颈动脉粥样硬化并多发斑块形成；右侧锁骨下动脉起始段后壁斑块形成，致该处狭窄，右侧椎动脉内径正常，彩色血流呈收缩期逆向血流，舒张期正向血流，符合锁骨下动脉窃血综合征（部分型）改变。

病例4：男，38岁，以“胸背部疼痛4 d，加重1 h”主诉入院，4 d前出现胸背部疼痛，并向右侧颈部放射，1 h前胸痛加重并向腹部放射。体征：右侧脉搏明显减弱，左侧正常，血压：右侧肱动脉血压110／65 mmHg，左侧肱动脉压183／70 mmHg.超声所见：升主动脉内径扩张，距瓣膜根部45 mm处可见一破口，累及胸主动脉及无名动脉，测破口大小约10 mm，管腔内可见膜样回声漂浮，内膜剥脱至髂动脉，升主动脉内径42 mm，将其分为真假两腔，测真腔内径约17 mm，假腔内径为25 mm，彩色血流示：血流往返于真腔与假腔之间，真腔内血流明亮，假腔内血流暗淡。颈部血管超声所见：无名动脉、双侧颈总动脉内均可见膜样回声漂浮，将管腔分为真腔与假腔，右侧内膜剥脱位于无名动脉外侧，彩色血流示：可见假腔内血流与锁骨下动脉相通，右侧锁骨下动脉起始段内血流暗淡（图4），右侧椎动脉内径3.2mm，彩色血流示：其内可见逆向血流信号，频谱多普勒可见反向血流频谱，频谱形态异常。左侧颈总动脉内可见飘动膜样回声，锁骨下动脉内未见明显剥脱内膜回声，椎动脉内径3.0 mm，彩色血流示：其内血流方向正常，最大血流速度60 cm／s。超声提示：主动脉夹层动脉瘤（Ⅰ型）；右侧椎动脉血流逆向，符合锁骨下动脉窃血综合征改变。之后患者经CT检查证实为主动脉夹层动脉瘤（Ⅰ型）并到上级医院行“DeBaKeyⅠ型夹层”术。

图3

图4

2 结果

本组所见4例患者中3例病因为锁骨下动脉起始段动脉粥样硬化致锁骨下动脉狭窄，1例病因为升主动脉夹层动脉瘤。4例患者中3例病变位于右侧，1例位于左侧。2例有头昏病史，4例患者均有患侧脉搏微弱或无脉，患侧肱动脉血压明显低于健侧，均大于20 mmHg。

3 讨论

锁骨下动脉窃血综合征（SSS）是锁骨下动脉起始段或无名动脉近心段发生狭窄或闭塞，导致脑血流经willis环，再经同侧椎动脉“虹吸”引流，使部分脑血流逆行灌入患侧上肢，从而引起脑局部缺血，椎－基底动脉供血不足和患侧上肢缺血症状。临床表现主要为脑部和患侧上肢缺血的表现，以眩晕、视觉障碍、晕厥及患侧上肢乏力、疼痛、沉重及凉冷感常见。症状常多为一过性，少数表现为持续性。往往在患侧上肢用力时，脑部缺血症状发作。体征：主要是患侧上肢桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失。患侧上肢血压下降，多数下降20～50 mmHg（2.67～6.67 kPa），长时间供血不足可见患肢肌肉萎缩，手指、手掌皮温低，在锁骨下动脉行走部位听到血管杂音或震颤。

常见病因：绝大多数锁骨下动脉病变是动脉粥样硬化造成的，其次是各种动脉炎、先天性动脉畸形（主动脉弓狭窄，锁骨下动脉发育不良）、外伤以及牵涉到锁骨下动脉的血管手术等。由于左锁骨下动脉是由主动脉弓直接发出，所以因动脉粥样硬化所致者病变多位于左侧［1］，本文中所见4例患者中3例病因为锁骨下动脉起始段动脉粥样硬化斑块形成，其中2例病变位于右侧，1例位于左侧，多考虑与右侧锁骨下动脉起源于无名动脉，其起始段较左侧锁骨下动脉起始段易于显示，当发现起始段狭窄时椎动脉血流较多得到关注从而易于发现本病有关。近年来主动脉夹层动脉瘤所致锁骨下动脉窃血已得到普遍关注，主动脉夹层动脉瘤是指各种原因导致的动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变血液进入内膜下或中膜内导致内膜或中膜撕裂、剥离。累及左锁骨下动脉的主要为主动脉夹层Ⅲ型（Debackey分型）或左锁骨下动脉开口旁的内膜下出血和近年提出的不典型动脉夹层；一种情况是动脉壁滋养血管破裂，在动脉壁内形成血肿（hematoma）；累及右锁骨下动脉的主要为主动脉夹层Ⅰ型［2］。本文中病例4锁骨下动脉窃血病因为主动脉夹层动脉瘤（Ⅰ型）。

锁骨下动脉窃血综合征根据其临床表现、体征及彩色多普勒超声所见各种病因病变图像、椎动脉血流逆向、患侧上肢血流及频谱改变，绝大部分可得到诊断。目前血管造影已被公认为诊断四肢动脉疾病的“金标准”，但因其有创、昂贵、不宜重复检查和长期追踪观察等缺陷，并没有得到广泛应用；另外，血管造影提供的只是解剖形态学方面的信息，并不能提供血流动力学方面的信息。彩色多普勒超声能同时提供解剖和血流动力学方面的信息，且具有方便、价廉、准确性高和可重复性等特点，因此已成为锁骨下动脉窃血综合征等四肢动脉疾病首选影像学检查方法，值得推广应用。

［1］李建处，周永昌，郭万学.周围血管疾病超声诊断：超声医学［M］.第5版.北京：科学技术文献出版社，2006：593－597.

［2］孙晓立，张伟，宋铁鹰，等.锁骨下动脉窃血综合征［J］河北医药，2007，29（12）：.728－729.

R455.1

A

1672－2639（2011）02－0050－02

2011－04－27；责任编辑 徐文梅］