我院住院病房2008－2010年碳青霉烯类抗生素应用分析

顾红燕（首都医科大学附属北京世纪坛医院药剂科，北京市 100038）

碳青霉烯类抗生素是非典型β-内酰胺类广谱抗生素，由硫霉素演变而来，主要通过阻滞细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，对大多数革兰阳性菌、革兰阴性球菌、革兰阴性杆菌均具有强大的抗菌活性，对细胞周期处于静态期的细菌也有杀灭作用[1，2]。随着广谱抗菌药物耐药率逐年增加，碳青霉烯类抗生素成为临床抗复杂性感染治疗的最后一道防线。然而，任何抗菌药物的无限制应用必然会导致耐药菌出现[3]。因此，监测碳青霉烯类抗生素的应用情况，确保其合理应用成为我院临床药师工作中不可或缺的一部分。本文回顾性分析我院2008－2010年各科室碳青霉烯类抗生素的应用情况，并结合医院感染细菌分离及亚胺培南/西司他丁的耐药情况，判断其应用合理性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院信息系统（HIS）调取我院2008－2010年38个科室应用碳青霉烯类抗生素的患者医嘱。以医务处医院感染管理办公室出版的2008－2010年《医院感染管理通讯》（简称《院感通讯》）中列出的痰标本细菌分离情况及耐药率统计数据，作为细菌学及亚胺培南/西司他丁耐药性分析的依据。

1.2 方法

将我院2008－2010年各相关科室碳青霉烯类抗生素的应用情况建立Excel表，包括应用日期、科室、患者姓名、发药量、销售金额、平均用药时间等信息。统计各年度抗生素销售金额、碳青霉烯类抗生素销售金额及碳青霉烯类抗生素销售金额占抗生素销售总额的比例。分别将亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆和比阿培南每年的总销售金额与当年度碳青霉烯类抗生素的总销售金额相对比，结合每年的发药量，了解碳青霉烯类抗生素3年的总体应用情况。

以世界卫生组织公布的限定日剂量（DDD）为药物利用研究的测量单位，计算各药的用药频度（DDDs，DDDs＝某药总用量/该药的DDD值）、药物利用指数（DUI，DUI＝DDDs/总用药时间）和日均费用（DDC，DDC＝药品总销售金额/DDDs）。DUI值接近1表示用药合理，＜1提示用药剂量不足，＞1提示用药剂量过高[4]。

2 结果与分析

2.1 各年度碳青霉烯类抗生素应用情况统计

各年度碳青霉烯类抗生素应用情况统计见表1；各年度各种碳青霉烯类抗生素销售金额和金额比统计见表2（金额比＝碳青霉烯类抗生素销售金额/该科室年度抗生素总销售金额×100%）。

表1 各年度碳青霉烯类抗生素应用情况统计Tab 1 Utilization of carbapenem antibiotics from 2008 to 2010

由表1可见，我院碳青霉烯类抗生素销售金额逐年上升，比例方面在2009年最高，主要是由于当年度抗生素销售金额降幅较大。从品种看（见表2），美罗培南的用量、销售金额及应用率始终居首位，亚胺培南/西司他丁应用下降趋势明显，而帕尼培南/倍他米隆和比阿培南应用率远低于亚胺培南/西司他丁和美罗培南。

2.2 金额比排序列前10位科室的碳青霉烯类抗生素应用情况

金额比排序列前10位科室的碳青霉烯类抗生素应用情况统计见表3；金额比排序列前10位科室美罗培南和亚胺培南/西司他丁的应用情况统计见表4（金额比＝美罗培南和亚胺培南/西司他丁年销售金额/该科室全年碳青霉烯类抗生素应用金额×100%）。

表2 各年度各种碳青霉烯类抗生素销售金额和金额比统计Tab 2 Consumption sum and its ratio of carbapenems antibiotics from 2008 to 2010

由表3可见，碳青霉烯类抗生素在我院各科室的应用比例呈上升趋势，至2010年排名第10位科室的销售金额比例达18.73%。从科室分布来看，以老年患者集中的干部病房应用最多，至2010年我院所有干部病房（干部神经内科、干部呼吸内科、干部心血管内科、干部消化肾病科等）均列入了前10位。

美罗培南和亚胺培南/西司他丁是我院应用最频繁的药。由表4可见，2008、2009年的销售金额比超过50%的科室各占一半，而2010年均偏向于应用美罗培南，即使是应用美罗培南金额比最低的ICU也占科室应用碳青霉烯类抗生素的78.56%。可见，在药物选择上，临床医师越来越多地倾向于选用美罗培南。

表3 金额比排序列前10位科室的碳青霉烯类抗生素应用情况统计Tab 3 Utilization of carbapenems antibiotics in top 10 departments in term of consumption sum ratio

表4 金额比排序列前10位科室美罗培南和亚胺培南/西司他丁的应用情况统计Tab 4 Utilization of meropenem and imipenem/cilastatin in top 10 departments in term of consumption sum ratio

2.3 痰标本细菌分离及亚胺培南/西司他丁耐药率分析

通过对我院《院感通讯》痰标本细菌分离结果进行分析，发现3年内引起院感的细菌谱变化较小，革兰阴性菌感染以铜绿假单胞菌为主，另外还有不动杆菌、克雷伯菌属；革兰阳性菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）为主。由图1可见，我院2008－2010年铜绿假单胞菌构成比始终最高，但3年内变化不大；其次为不动杆菌，3年内构成比略有增加；克雷伯菌3年内增加最为显著，与2008年相比，2010年构成比增加了近3倍（4.26%vs.13.11%）。对3年内各科应用频次最高的亚胺培南/西司他丁进行耐药性分析，亚胺培南/西司他丁对肺炎克雷伯菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌、金黄色葡萄球菌（MSSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、凝固酶阴性葡萄球菌（MSSCN）耐药率逐年增高，其中由以肺炎克雷伯菌（KPN）、枸橼酸杆菌、MRSCN和MSSCN增加最为迅速。各年度痰标本细菌分离情况统计见图1（构成比＝分离某种细菌数/分离总数×100%）；各年度亚胺培南/西司他丁细菌耐药率统计见图2。

2.4 药物利用研究

各年度碳青霉烯类抗生素应用情况统计见表5。

图1 各年度痰标本细菌分离情况统计Fig 1 Analysis of bacteria isolation of sputum specimen from 2008 to 2010

由表5可见，3年间以帕尼培南/倍他米隆的DDDs增加最为显著；美罗培南的DDDs增幅明显；亚胺培南/西司他丁和比阿培南的DDDs变化不大。从平均用药时间看，3年内各药应用均较合理，除2008年帕尼培南/倍他米隆平均为8.5 d外，其余均控制在1周左右。从DDC看，美罗培南最低，比阿培南最高。从DUI看，美罗培南和帕尼培南/倍他米隆3年内的DUI值接近1，基本合理；亚胺培南/西司他丁和比阿培南的DUI均＜1，提示用药剂量不足。

图2 各年度亚胺培南/西司他丁细菌耐药率统计Fig 2 Drug resistant rate of imipenem/cilastatin from 2008 to 2010

表5 各年度碳青霉烯类抗生素应用情况统计Tab 5 Utilization of carbapenem antibiotics from 2008 to 2010

3 讨论

总体上看，我院3年间碳青霉烯类抗生素用量呈上升趋势，最常用的为亚胺培南/西司他丁和美罗培南。从患者角度看，以老年患者应用碳青霉烯类抗生素为多，这可能与老年患者基础疾病多，感染程度严重有关。

对应用频次最高的亚胺培南/西司他丁和美罗培南的应用分析结果显示，亚胺培南/西司他丁正逐渐被美罗培南替代。在碳青霉烯类抗生素应用前10位的科室中，越来越倾向于选用美罗培南，此结果与DDDs结果基本一致。分析美罗培南近年来应用逐渐占优势的原因可能有如下3点：（1）3年内我院细菌感染结果表明，医院感染以铜绿假单胞菌、不动杆菌和肺炎克雷伯菌属等革兰阴性杆菌和MRSA等革兰阳性球菌最为常见，其中又以革兰阴性杆菌为主，而美罗培南对革兰阴性杆菌的活性强于亚胺培南/西司他丁；（2）《院感通讯》表明，亚胺培南/西司他丁耐药率逐年增加，故临床在选择上偏向于美罗培南；（3）亚胺培南/西司他丁和美罗培南无交叉耐药性，对亚胺培南/西司他丁耐药的菌株对美罗培南依然敏感。这些因素都可能是导致亚胺培南/西司他丁被美罗培南逐步替代的原因

从药物利用角度来看，3年内碳青霉烯类抗生素各品种应用较合理，未出现长期惯用现象。由DDC来看，4种药物中美罗培南最低，比阿培南最高，因此比阿培南应用始终较少。从DUI看，美罗培南和帕尼培南/倍他米隆应用比较合理，而亚胺培南/西司他丁和比阿培南用药剂量相对不足。

综上可知，我院2008－2010年碳青霉烯类抗生素应用基本稳定；以重症监护室和老年患者集中的干部科室应用居多；美罗培南应用量稳步上升，有逐渐替代亚胺培南/西司他丁的趋势；亚胺培南/西司他丁和比阿培南临床应用剂量相对不足。对此，希望我院临床药师对碳青霉烯类抗生素合理应用监测做好如下工作：（1）加强重症监护室和干部病房碳青霉烯类抗生素的应用监测，结合患者实际病情和细菌感染情况，判断碳青霉烯类抗生素合理应用情况；（2）加强美罗培南应用监测，注意有针对性地保护美罗培南[5，6]，尽可能减缓耐药性发生率；（3）医嘱审核过程中注意亚胺培南/西司他丁和比阿培南剂量应用，及时纠正不恰当应用，避免剂量不合理而影响疗效。

[1]Nicolau DP.Carbapenems：a potent class of antibiotics[J].Expert Opin Pharmacother，2008，9（1）：23.

[2]Lemaire S，Van BF，Mingeot LM，et al.Activity of three beta-lactams（ertapenem，meropenem and ampicillin）against intraphagocytic Listeria monocytogenes and Staphylococcusaureus[J].JAntimicrob Chemother，2005，55（6）：897.

[3]洪云月，孙 渊.碳青霉烯类药物安全性与细菌耐药性研究进展[J].医药导报，2010，29（6）：750.

[4]王 睿，周筱青，董 军，等.小汤山医院680例SARS患者药物利用分析[J].中国循证医学杂志，2004，4（7）：474.

[5]郭 宏，毛静怡，孙春茗.我院2007－2009年特殊使用抗菌药物应用分析[J].中国药房，2011，22（2）：108.

[6]谢本树.新型碳青霉烯类抗生素美罗培南的临床应用研究进展[J].中国药房，2011，22（5）：456.