我院2005－2010年外周造血干细胞移植患者用药分析

龚汉明，李晓燕，刘宇（1.云南省第一人民医院/昆明医学院附属昆华医院，昆明市 65003；.昆明市儿童医院，昆明市 65003）

目前，造血干细胞移植（HSCT）已成为全球根治血液系统恶性疾病最有效的方法[1]。由于HSCT的突出优势，使移植后患者的生存时间明显延长，无病生存率显著增加，获得彻底治愈的机会明显提高。但移植的风险与机会并存，移植失败或移植后严重并发症的发生，如移植物抗宿主病（GVHD）、出血性膀胱炎和各种感染等均可能导致患者死亡，且要针对机体免疫力下降所诱发的各种原发病的治疗。因此，HSCT用药不仅数量繁多而且品种复杂。为了解我院HSCT患者的用药情况，笔者对云南省第一人民医院（简称“我院”）2005－2010年52例HSCT患者住院期间的用药情况进行回顾性调查，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

查阅我院2005－2010年血液科HSCT患者的病历资料，对患者的基本信息、预处理方案、移植类型、并发症及用药情况、疗效等进行回顾性调查和分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

HSCT分为自体造血干细胞移植（auto-HSCT）和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。52例患者中，进行auto-HSCT者共33例，男性21例、女性12例，进行allo-HSCT者共19例，男性12例、女性7例，患者的中位年龄为33岁。

2.2 疾病类型及移植情况

进行HSCT的患者大部分为白血病，其次为淋巴瘤。疾病类型及移植方式统计见表1。

表1 疾病类型及移植方式统计Tab 1 Disease types and transplantation mode

2.3 预处理方案

预处理方案需符合治疗要求，最大可能杀死肿瘤细胞。预处理方案的差异常导致并发症的严重程度不同[2]。其中，急性髓细胞白血病以白消安+环磷酰胺+洛莫司汀方案为主，急性淋巴细胞白血病以全身放疗+环磷酰胺+依托泊苷和白消安+环磷酰胺+洛莫司汀+阿糖胞苷方案为主，非霍奇金淋巴瘤以卡氮芥+依托泊苷+阿糖胞苷+苯丙氨酸氮芥方案为主。

2.4 HSCT并发症的发生情况

并发症的发生与所用预处理方案、移植方法和自身疾病发展情况有关，是造成移植失败的主要原因[3]。我院移植后并发症的发生情况统计见表2。

表2 移植后并发症的发生情况统计Tab 2 The occurrence of complication after transplantation

2.5 患者的用药情况

HSCT患者在住院期间应用的药品种类繁多，金额巨大。药品应用情况统计见表3。

2.6 销售金额排序列前10位的药品

销售金额排序列前10位的药品统计见表4。

表3 移植患者各类药品销售金额与比例统计Tab 3 Consumption sum of these drugs in transplantation patients and their proportions

表4 销售金额排序列前10位的药品统计Tab 4 Top 10 drugs in the list of consumption sum

3 分析与讨论

3.1 患者基本情况

进行HSCT患者的中位年龄为33岁，大部分患者都较年轻，这是因为HSCT的效果与患者的年龄密切相关，年龄越大，预后越差，移植后各种并发症尤其是GVHD可能性大，无病生存率降低。但年龄上限究竟是多少，目前尚无统一结论。一般认为，同胞供者的常规allo-HSCT的适应年龄一般不超过50岁，经减低毒性的预处理的HSCT患者年龄可放宽至60岁。

3.2 疾病类型及移植情况

近年来，HSCT逐年增多，auto-HSCT仍是主流。从表1可见，我院也以auto-HSCT为主，占63.46%，allo-HSCT仅为36.54%。进行allo-HSCT需作人类白细胞抗原配型，全相合者方可移植，其供者多为患者的同胞兄妹，但随着我国独生子女增多，要想找到人类白细胞抗原相匹配供者几率越来越少，从而使allo-HSCT的发展受到限制。其次，疾病的类型对移植方式的选择也至关重要。我院霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤目前仍以auto-HSCT为主；急、慢性粒细胞白血病则以allo-HSCT为主；急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病行auto-HSCT和allo-HSCT例数相近。这与文献报道的情况大致相同[4～6]。

3.3 HSCT并发症发生情况

预处理方案的选择取决于患者的基础疾病和移植类型，所以预处理方案强调的是个体化[7]。移植并发症的发生与患者的预处理方案有关，多由预处理药品或其代谢产物的损害所致[8]。此外，由于患者的基础疾病导致免疫系统紊乱、移植前多次的放疗和化疗、移植时致死量的预处理、移植后抗排斥药的使用等诸多因素使得移植患者的免疫功能低下，导致移植后各种并发症发生率极高，如口腔、消化道、泌尿道黏膜损伤和出血，肺部、肛周及血行感染，GVHD，败血症等，若不及时治疗，将危及患者生命。由表2可见，auto-HSCT并发症合计发生率为109.09%，allo-HSCT的并发症合计发生率为184.21%，远远大于auto-HSCT。这主要是由于auto-HSCT无移植排斥反应，GVHD的发生率为0，而其他并发症的发生率也远远低于allo-HSCT。在allo-HSCT中，出血性膀胱炎、巨细胞病毒感染和GVHD分别占26.32%、21.05%和15.79%，影响患者的预后，并导致药品费用直线上升。在2种移植方式中感染的发生率是最高的，为100%，说明无论何种移植其感染是不可避免的[9]，但可通过预防用药减少感染的频次和时间。

3.4 药品使用情况

由表4可知，抗肿瘤辅助药粒细胞集落刺激因子排第1位。这主要是由于恶性血液疾病本身或用来治疗这些疾病的化疗方案常会引起中性粒细胞减少，从而使机体的防御屏障遭到破坏，抵抗感染的能力大大降低，导致感染的发病率和死亡率极高，尤其对老年患者。粒细胞集落刺激因子[10，11]可起到升白细胞的作用，减少因中性粒细胞缺乏的相关感染，降低感染发病率、减少抗生素使用和缩短住院时间。从表4可以看出，抗微生物药在排名前10位中占了5位，几乎都是广谱强效抗生素。抗生素在移植后感染的治疗中是不可缺少的，这是因为细菌感染可出现在HSCT后的任何时期，尤其是中性粒细胞缺乏或减低期，致死性的感染明显增加，这时必须应用广谱强效抗生素，否则患者的生命将受到威胁或死亡。而真菌感染也不容忽视，在真菌感染的高危因素中血液系统疾病占很大比例，使血液疾病患者成为易感人群。真菌感染已成为HSCT后致死性感染的主要原因，且真菌感染用药量较前几年有了较大递增。由于伏立康唑对曲霉菌、念珠菌的抗菌活性显著[12，13]，因此在抗真菌药品中用量高于氟康唑和伊曲康唑。

总之，抗肿瘤辅助药的用量远远超过了抗肿瘤药本身，并且在HSCT中起着举足轻重的作用，为HSCT的移植成功奠定了坚实的基础。HSCT是根治白血病的有效方法，但移植预处理期的大剂量化疗不仅杀灭白血病细胞及肿瘤，也使骨髓处于功能抑制，极易合并感染、出血及药物毒副作用所致的严重合并症，使其用药品种多、价格昂贵，这些因素都将影响骨髓移植的成功。合理预防用药、减少合并症，是确保移植成功的关键。

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